Туберкулез костей и суставов общая хирургия

Сегодня мы раскроем тему: "Туберкулез костей и суставов общая хирургия". Наши специалисты собрали и обработали полезную информацию по теме и представляем ее в удобном для чтения виде.

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов является одним из проявлений общего туберкулезного процесса. Костно-суставные поражения — это вторичные очаги, возникающие вследствие рассеивания туберкулезной инфекции током крови из существующего в организме туберкулезного очага. Развитие туберкулезной микобактерии в кости облегчается при наличии красного костного мозга и хорошего кровоснабжения, что свойственно костям растущего организма. Поэтому костно-суставным туберкулезом заболевают преимущественно дети и подростки в период усиленного роста опорно-двигательного аппарата. В развитии заболевания важное значение имеют недостаточное питание, тяжелые бытовые условия и острые ин фекционные заболевания, снижающие сопротивление организма. Чаще всего наблюдается туберкулез позвоночника, затем костей кисти и стопы, тазобедренного и коленного сустава.

Следует отметить, что первично очаг туберкулеза развивается в кости, которая в дальнейшем служит источником поражения сустава. Только в редких случаях наблюдается первичное поражение сумки сустава (синовиальная форма).

В течении костно-суставного туберкулеза выделяют три последовательных фазы: 1) предартритическая, когда имеется изолированный очаг в кости (начало заболевания); 2) артритическая, когда в процесс вовлекается и сустав (разгар заболевания); 3) постартритическая — затихание процесса с наличием остаточных изменений.

Туберкулез костей и суставов общая хирургия

Костно-суставной туберкулез. Чаще болеют люди преклонного возраста. В основном поражает поясничные и грудные позвонки. Нередко встречается туберкулез тазобедренного и коленного сосутавов.

На развитие заболевания влияют — травмы тела, степень вирулентности микрофлоры, степень сопротивляемости организма.

Костный туберкулез – характеризуется развитием специфического остеомиелита. В первую очередь процесс затрагивает метафизы и эпифизы трубчатых костей, в которых развивается казеозный распад.

В кости образуются небольшие полости, в которых содержатся центрально расположенные мягкие округлые секвестры. В окружающих тканях – реактивное воспаление.

При туберкулезном остеомиелите позвонков в области некроза развивается холодный натечный абсцесс (в основном передняя часть позвонка) – в результате развивается деформация, и позвонок становится клиновидной формы. Тяжелые осложнение – сдавление спинного мозга.

Синовиальная форма – характеризуется повышенным выделением экссудата из синовиальных оболочек сустава. Экссудат может рассасывться, или происходит отложение фибрина – «рисовые зерна», что ограничивает движения конечности.

Фунгозная форма – преобладают процессы продуктивного воспаления. Полость сустава заполняется грануляционной тканью, которая врастает в капсулу сустава и окружающие мягкие ткани. Сустав увеличивается в размерах, кожа над ним становится бледной и утонченной, возникает “белая опухоль”.

Костная форма – характеризуется картиной первичного остита на фоне реактивного воспаления сустава. Воспаление носит инфильтративный характер. Он вызывает нарастающую контрактуру сустава, сопровождается появлением свищей и возникновением патологических вывихов, присоединением вторичной инфекции.

Клиника костно-суставного туберкулеза.

По истечении длительного времени появляются местные симптомы – боли, ограничение функции, деформация пораженной конечности или нарушение осанки, атрофия мышц.

Боли возникают в связи с токсическим раздражением нервных окончаний или сдавлением воспалительным инфильтратом.

Поднять сопротивляемость организма – полноценное питание, свежий воздух, солнечная радиация (гелиотерапия), климатотерапия, лечебная физкультура, применение препаратов крови и химиотерапевтических средств.

Антибактериальная терапия (фтивазид, рифадин, этамбутол).

Разгрузка костей и суставов, иммобилизация (вытяжение, гипсовые повязки).

Физиотерапевтические процедуры – лазерная терапия

[2]

Пункции холодных абсцессов, суставные резекции, ампутации, костно-суставные пластики, иммобилизирующие и корригирующие ортопедические операции (экономные резекции, фиксация позвоночника, внутрисуставной артродез и др.).

Пластика костей и суставов.

При полном распаде костей и суставов – ампутация.

Туберкулезный лимфаденит поражает примерно треть всех заболевших хирургическим туберкулезом.

Различают туберкулез бронхиальных (заражение воздушным путем), мезентериальных (заражение через органы пищеварения) и шейных лимфоузлов.

Болезнь имеет хроническое течение. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура субфебрильная. Нередко отмечаются обострения процесса, заболевание носит сезонный характер – летом лимфоузлы уменьшаются, зимой увеличиваются.

Дифференциальный диагноз – с актиномикозом, лимфогрануломатозом, лимфосаркомой и др.

Консервативная терапия – гелиотерапия, ультрафиолетовое и рентгеновское излучение, лазерная терапия. Антибактериальная терапия.

Хирургическое лечение – при сдавлении кровеносных сосудов, нервов, дыхательных путей увеличенными лимфоузлами проводят экстирпацию конгломерата лимфоузлов.

Сифилис костей и суставов

Сифилис ( syphilis , lues ) — хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и ткани чело­века. Характеризуется как хроническим течением с периодами отсутствия клинических проявлений (скрытый, латентный сифилис), так и выраженными клиническими проявлениями (активный сифилис).

Сифилис передается через незначительное повреждение кожи или слизистых оболочек (приобретенный сифилис) наиболее часто половым путем. Возможен путь передачи от матери к плоду через плаценту (врожденный сифилис).

Диагностика, основывается на данных серологи­ческих методов (реакция Вассермана и др.).

Клиническая картина в одних случаях развивается сравнительно быстро, в других, наоборот, спустя много месяцев или даже лет после заражения. Нередко сам больной не знает, когда и как он заразился.

На сегодняшний день сифилис костей и суставов встречается достаточно редко, тем не менее необходимо знать его проявления для проведения дифференциальной диагностики других более часто встречаемых заболеваний.

Костно-суставные сиспроявления наблюдаются в 3 периоде.

Диагностика сифилиса при типичных симптомах не представляет трудностей. При неясной клинике прибегают к серологическому, рентгенологическому исследованию. Возможно использование КТ, МРТ, УЗИ. В редких случаях проводят биопсию.

Лечение сифилиса можно разделить на специфическое и неспецифическое.

Специфическое лечение сифилиса должно быть начато как можно рань­ше и проводиться в специализированных учреждениях. Однако если боль­ной вынужден находиться в хирургическом стационаре, необходимо изоли­ровать его и начать специфическую терапию.

Неспецифическое лечение представляет собой хирургическое лечение сифилитических изменений в различных органах. Например, костная пластика при повреждении костей, операция при стенозе полого органа сифилитической гуммой.

Заболевание протекает благоприятно только в случае раннего распозна­вания и своевременно начатого лечения в условиях специализированных учреждений.

Актиномикоз ( actis -луч, myces -гриб) — хроническое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое лу­чистыми грибами рода актиномицет, характеризующееся образованием плотных инфильтратов, имеющих прогрессивный рост и состоящих из специфических друз.

Друза состоит из наружного слоя, представляющего собой колбообразные образования, расположенные в виде луча, и внутреннего слоя, состоящего из нитей, которые от наружного слоя направляются к центру,где образуют густые сплетения. Радиальное расположение наружный утолщений нитей объясняет название «лучистый грибок».

Актиномицеты широко распространены в природе. Обычно грибок растет на злаковых растения: на колосьях ржи, пшеницы, ячменя; также его находят на сухой растительной пыли и в сухих растениях, сене, соломе, где он сохраняет жизнеспособность больше года.

Читайте так же:  Какие суставы поражает артрит

Учитывая ареал обитания грибка чаще актиномикозом поражаются жители сельской местности.

Заражение происходит при проникновении актиномицетов через повреждения кожи и слизистых оболочек.

Реакция тканей на внедрение лучистого грибка выражается в медленно развивающемся хроническом воспалении. Воспалительный процесс имеет характер пролиферативного, постепенно прогрессирующего развития плотной соединительной ткани (гранулема). Грануляции окружают колонии грибка плотным кольцом, постепенно прорастая, встречающиеся на пути здоровые ткани, плотно спаиваясь с ними. Образуется деревянистой плотности инфильтрат, плотно спаянный с окружающими тканями, напоминающий рост злокачественной опухоли. Это необходимо учитыват при дифференциальной диагностике заболевания.

Выделяют кожную, шейно-лицевую, кишечную и легочную формы актиномикоза.

С хирургической точки зрения интерес представляет первичный актино­микоз кожи, когда он развивается в результате проникновения актиномицетов извне при травмах, ранениях.

Клиническая картина. Различают узловую, бугорковую, бугорково-пустулезную, язвенную и атероматозную клинические формы актиномикоза кожи.

При узловой форме определяется плотный или плотноэластичный мало­подвижный безболезненный инфильтрат в глубоких слоях кожи размером 3 х 4 см и более. Увеличиваясь, инфильтрат выступает над уровнем окру­жающей кожи, которая приобретает темно-красный цвет с фиолетовым от­тенком .

Рядом с основным очагом нередко развиваются новые. При гуммозной форме узлы абсцедируют и вскрываются с образованием нескольких сви­щей. В гнойном отделяемом часто можно обнаружить желтоватые зерна — друзы актиномицета. Часть свищей рубцуется, но вскоре возникают новые.

Бугорковая форма обычно развивается при первичном актиномикозе ко­жи в виде мелких (0,5х 0,5 см ), не сливающихся плотных, безболезнен­ных, полушаровидных, темно-красных бугорков. Большая часть их абсцедирует, вскрываясь с выделением капли гноя. Позже образуются свищи, периодически покрывающиеся корками буро-желтого цвета. Процесс имеет тенденцию поражать подкожную жировую клетчатку и распространяться на соседние области.

Язвенная форма обычно возникает у ослабленных больных на месте абсцедировавших инфильтратов. Края язв мягкие, подрытые, неровные, кожа вокруг них синеватого цвета. Дно язв покрыто некротизированными тканя­ми, вялыми грануляциями. Язвы чаще возникают в местах, где имеется рыхлая подкожная клетчатка (над- и подключичные области, подмышеч­ные впадины).

Атероматозная форма чаще возникает у детей. Инфильтрат округлой формы, до 5 см в диаметре, эластической консистенции, с четкими грани­цами, напоминает истинную атерому; в последующем инфильтрат абсцедирует с выделением гноя и образованием свища.

Диагностика актиномикоза требует подтверждения микробиологическим исследованием отделяемого из свищей, кожно-аллергической реакцией с актинолизатом и гистологическим исследованием тканей инфильтрата.

Лечение больных актиномикозом проводится в специализированных стационарах. Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженных тканей и проводится в комплексе с иммунотерапией. Проводится также об­щеукрепляющее и иммуностимулирующее лечение.

При местных формах заболевания и адекватном комплексном лечении прогноз благоприятный.

Для хирургов интересна особая разновидность актиномикоза — мадурская стопа — хроническое заболевание неконтагиозной грибковой этиоло­гии, которое характеризуется поражением мягких тканей, костей нижней конечности и других частей человеческого тела.

На конечности отмечаются гиперкератоз, гиперпигментация, шелуше­ние и кровоизлияния.

В большинстве случаев в связи с лимфостазом развивается «слоновая стопа».

Лечение консервативное и оперативное. В запущенных случаях произво­дится ампутация конечности.

Туберкулезный остеомиелит

Патогенез туберкулеза костей

Туберкулезный остит представляет собой гранулематозное поражение, окруженное лимфоцитами и полиморфолейкоцитами, с последующим формированием казеозных фокусов, которые при их прогрессировании вызывают деструкцию трабекулярной и в более поздних стадиях — кортикальной части кости.

Очаги специфического гранулематозного воспаления подразделяются на преимущественно продуктивные и преимущественно экссудативные. Продуктивный очаг характеризуется относительно медленным доброкачественным течением, небольшими размерами, преобладанием клеточных грануляционных элементов с образованием резко отграниченных полостей, так называемых костных каверн, без тенденции к распространению.

Экссудативный очаг, содержащий казеозные массы, имеет более выраженные клинические проявления и представляет собой прогрессирующий костный деструктивный процесс с распространением по протяженности и развитием некроза кости с формированием секвестров.

Прогрессирование деструктивного процесса приводит к формированию натечных абсцессов и свищей. Такой абсцесс окружен соединительнотканной капсулой, содержит гной, грануляции и казеозные массы.

Лучевая диагностика туберкулеза костей

Туберкулезный остит. Основу рентгенологической картины туберкулезного остита составляет очаг деструкции, диаметром 1-2,5 см, который не всегда отчетливо визуализируется на фоне остеопороза, сопровождающего специфическое поражение кости.

На фоне деструкции в качестве проявления некроза может визуализироваться секвестр малой плотности с нечеткими наружными контурами, что дало основание старым авторам сравнивать его с «кусочком тающего сахара».

Репаративные процессы в окружающей кости отсутствуют. Периостальная реакция в связи с локализацией остита, как правило, не наблюдается и бывает выражена только при дактилите в детском возрасте или при распространении обширной костной деструкции на диафиз.

При продуктивной форме и определенной длительности процесса контуры деструктивного очага становятся четкими с тонким склеротическим ободком. При экссудативной форме наблюдается большая протяженность деструкции, что может приводить к обширным костным дефектам и грубой деформации соответствующего участка скелета.

Наряду с использованием основополагающего метода исследования скелета — рентгенографии — для диагностики туберкулеза костей и суставов используется весь спектр современных способов визуализации: КТ, МРТ, УЗИ, а также радионуклидные методы исследования.

Компьютерная томография. Значение КТ состоит в точном установлении локализации и протяженности костной деструкции, секвестрации, наличия или отсутствия периостальной реакции, визуализации свищей. КТ обладает высокой чувствительностью в определении ограниченной кальцинации мягких тканей, что помогает в решении ряда дифференциально-диагностических проблем.

Магнитно-резонансная томография. Как и при банальном остеомиелите, МРТ имеет преимущества в ранней диагностике туберкулезного поражения скелета, основанные на оценке состояния КМ и мягкотканных структур.

МРТ, как и КТ, является методом выбора в определении поражения ребер, вторичных по отношению к натечному абсцессу в окружающих мягких тканях, поскольку рентгенография имеет низкую чувствительность в определении литической деструкции этой локализации.

Радионуклидные методы исследования

Сцинтиграфическая картина при туберкулезном поражении костно-суставного аппарата характеризуется повышением накопления РФП в зоне исследования. Особенно востребована сцинтиграфия при множественной литической форме туберкулеза.

О ней можно судить по наличию очагов внутрикостной гиперфиксации РФП различной локализации. У пациентов с туберкулезом длинных трубчатых костей наблюдается избыточная аккумуляция РФП с типичной локализацией в метафизе или метадиафизе.

Между тем большие по размеру абсцессы или литические фокусы могут проявляться как фотопенические очаги, окруженные диффузными участками повышенного накопления.

Читайте так же:  Когда можно ходить после эндопротезирования тазобедренного сустава

Ультразвуковое исследование

Видео (кликните для воспроизведения).

Роль УЗИ заключается в определении мягкотканного абсцесса или суставного выпота, включая оценку его структуры. Кроме того, с помощью ультразвука хорошо визуализируется пролиферирующий синовий. Под контролем УЗИ и КТ можно выполнять биопсию для последующего гистологического исследования или осуществлять дренирование внутрикостного очага поражения или мягкотканного процесса.

Классификация туберкулеза костей

Различные проявления туберкулеза костно-мышечной системы классифицируются в зависимости от их локализации и относительной частоты встречаемости. Различают следующие варианты костного поражения при туберкулезе.

  • Туберкулезный спондилит.
  • Туберкулезный артрит.
  • Туберкулез длинных трубчатых костей (туберкулезный остеомиелит).
  • Кистозно-литический туберкулез.
  • Туберкулезный дактилит.

Симптомы и признаки туберкулеза костей

Туберкулез костей начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют.

Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя.

Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы.

Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Диагностика костно-суставного туберкулеза

Основой для постановки диагноза являются клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. По совокупности всех данных уточняется этиологическая диагностика.

[3]

Клинические методы исследования

Уточняют анамнез заболевания, выясняют инфицированность больного, контакт с больным туберкулезом, состояние интраторакальных органов, условия жизни, в которых находится больной (в быту, на работе, в школе). Определяют давность заболевания и первое его проявление, периодичность симптомов, их постепенность или остроту; выясняют характер проводившегося лечения и его результаты (антибиотики). Уточняют жалобы больного, которые привели его к врачу; у взрослых больных выясняют признаки заболевания в детстве. Ошибки при распознавании костно-суставного туберкулеза, особенно его ранней диагностики, обусловливаются большим сходством клинических симптомов в начальных стадиях очень многих заболеваний, с которыми часто приходится встречаться. Широкое, не всегда обусловленное применение антибиотиков способствует проявлению атипичных форм заболевания со слабо выраженными симптомами.Особенно трудна диагностика начальных и малых форм процесса. Поэтому для выяснения этиологии заболевания необходимо йспбльзовать все метоДы ДиаНюстики, относящиеся к костно-суставному туберкулезу.Дифференциальную диагностику следует проводить с воспалительными заболеваниями, заболеваниями невоспалительного характера и опухолевыми процессами.

Туберкулезный спондилит

Лечение туберкулеза костей

Все терапевтические методы должны быть направлены на быстрейшую ликвидацию активной стадии костнотуберкулезного процесса, предотвращение его прогрессирования, деструкции, образования казеоза и на восстановление нормальной или близкой к ней функции пораженного органа. Для успеха лечения больного необходимо предусмотреть разнообразные возможности развития процесса, учесть реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата.Методы лечения больного костным туберкулезом состоят из неспецифических общеукрепляющих средств, направленных на повышение резистентности организма, и специфических средств, направленных на возбудителя. Основным мероприятием общего порядка является санитарно-ортопедическое лечение. Оно состоит из широкого пользования физическими методами, правильно налаженного режима дня и правильного питания. Наибольшее значение приобретают климатические факторы: воздух и солнце.

Лечение воздухом

Длительное пребывание на свежем воздухе оказывает влияние на легочную вентиляцию. Воздушные ванны оказывают температурное и механическое воздействие на обнаженную поверхность тела. Для круглосуточного пребывания больных на открытом воздухе в летнее или весенне-осеннее время до первых заморозков и даже зимой строят специальные площадки, открытые павильоны, веранды. Застекленные террасы нецелесообразны и не обеспечивают достаточного пользования свежим воздухом.

Солнцелечение

Питание больных костно-суставным туберкулезом

Питание больных костно-суставным туберкулезом должно отвечать всем требованиям, предъявляемым к питанию больных туберкулезом. Однако необходимо помнить, что у больного костно-суставным туберкулезом, который длительно находится на постельном режиме, функция пищеварительных органов ослаблена, перистальтика вялая, поэтому в его пищу должны входить вещества, усиливающие перистальтику.

Режим дня больного костным туберкулезом

Необходим строгий распорядок дня с правильной сменой покоя и занятий. В детских учреждениях в режим дня включаются школьные и внешкольные занятия, проводимые специальным штатом педагогов.В санаториях для взрослых в режим дня также входят занятия, которые носят обязательный характер: трудовые процессы, лекции, усовершенствование знаний, заочное обучение и т. д.Важнейшим компонентом санаторного режима является режим сна. Необходима дифференцированная организация его как ночью, так и днем в зависимости от возраста больного.

Антибактериальная терапия

Лечение туберкулеза костей комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне.

В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства.

Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков.

При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

К лечению туберкулезного остеомиелита необходимо подходить комплексно. Процесс выздоровления может затянуться на годы (до 3 лет). Обычно в перечень назначаемых терапевтических мероприятий входит специфическое лечение и общеукрепляющие процедуры.

Антибиотики дают некоторый эффект только на начальных этапах, позднее их применение абсолютно бесполезно. Основным методом является прием противотуберкулезных препаратов (противотуберкулёзная химиотерапия).

В дополнение к этому важно:

  • улучшить бытовые условия больного;
  • обеспечить его достаточным питанием;
  • устранить нехватку витаминов;
  • в случае наркомании или алкоголизма перед началом лечения провести очищение организма (детоксикацию);
  • контролировать длительность и регулярность нахождения больного на свежем воздухе;
  • организовать курортное лечение, желательно в горной местности;
  • нормализовать психологическое состояние.
Читайте так же:  Симптомы поражения суставов

Туберкулез костей и суставов. Патогенез, патанатомия, клиника, лечение

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости — формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза — преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;

2 фаза — артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;

3 фаза — постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Туберкулез суставов.

Лечение.
Задачей лечения больного костно-суставным туберкулезом является:
1. повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;
2. быстрейшее восстановление функции пораженного органа.
Для правильной организации лечебных мероприятий необходимо учитывать реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, возраст больного, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата, а также сопутствующие изменения в организме. Лечение может быть полноценным, комплексном, только при тщательном выполнении всех элементов лечения (химиотерапии, санаторно-курортного, хирургического) в течении длительного времени.

Антибактериальное лечение свело практически к нулю летальность при костно-суставном туберкулезе, уменьшило процент осложнений, сократило длительность активной стадии и течение всего процесса до его затихания, повысило возможность вернуть или сохранить пораженному органу нормальную его функцию. При проведении антибактериальной терапии необходима четкая методика, систематическое применение обоснованной комбинации препаратов и целесообразной их смены в связи со стадиями костно-туберкулезного процесса.

Санаторно-гигиенический метод является основой лечебного комплекса при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой сочетание таких элементов, как режим дня, полноценное питание, климатотерапия, мероприятия, воздействующие на нервно-психический фактор больного. Наилучшие результаты достигаются при лечении больного в стационаре санаторного типа.
Местное ортопедическое лечение преследует две цели:
1. в активной стадии создание покоя и разгрузки пораженного органа;
2. в стадии потери активности и затихания — восстановление его нормальной функции, постепенного увеличения нагрузки ходьбой.

Туберкулез костей и суставов

Как известно, источником туберкулезной инфекции является больной человек. Заболевший туберкулезом органов дыхания человек при разговоре, кашле, чихании, выделяет с каплями мокроты микобактерии туберкулеза, которые могут находится в воздухе во взвешенном состоянии ещё в течение 30 минут, а так же переносится воздушными потоками, в том числе и через вентиляционные системы. Из легких инфекция попадает в кровь, лимфу и разносится по различным органам и тканям. У больного костно-суставным туберкулезом (или другой внелегочной локализацией процесса) вовсе не обязательно наличие легочного туберкулеза, лишь иногда туберкулез легких предшествует поражениям других органов, или возникает одновременно, чаще всего он отсутствует вовсе. Риск заболеть костно-суставным туберкулезом есть у любого человека в любом возрасте, но он выше у лиц, болеющих в настоящее время или переболевших когда-либо туберкулезом, страдающих сахарным диабетом, а так же у людей, длительно контактирующих с бактериовыделителями.

Хорошо известны трудности и ошибки в диагностике костно-суставного туберкулеза, одна из причин этого – отсутствие характерных клинических признаков болезни. Кроме того, для выявления костно-суставного туберкулеза не существует такого метода, как флюорография, используемая для своевременного выявления больных туберкулезом органов дыхания. Мало что дают и бактериологические исследования. Поэтому, почти все больные с различными формами туберкулеза костей и суставов в течение некоторого времени (иногда длительно) находятся под наблюдением различных специалистов – терапевтов, хирургов, неврологов, ревматологов с такими разнообразными диагнозами, как деформирующий артроз, остеомиелит, неспецифический синовит, ревматоидный артрит, радикулит, остеохондроз, спондилез и др. Нередко бывает, что на протяжении всего периода наблюдения не высказывается подозрение на туберкулезный характер поражения и продолжается безуспешное лечение. Чаще всего затруднения и связанные с ними ошибки возникают при диагностике туберкулезного поражения позвоночника. Как правило, у таких больных настойчиво ищут опухолевые заболевания, а при исключении таковых останавливаются на диагнозе спондилез, остеохондроз, хронический радикулит.

Костно-суставной туберкулез, как правило, начинается с поражения красного костного мозга, затем происходит разрушение, некроз (омертвение) и рассасывание костных балок. Сначала туберкулезный процесс возникает в частях скелета, состоящих из губчатой костной ткани – в суставных концах длинных трубчатых костей, телах позвонков, костях кисти, стопы, таза. Чаще всего (более 60% случаев) поражается позвоночник, а именно тела позвонков и межпозвоночные диски, а так же крупные суставы – коленный и тазобедренный (около 20%). Гораздо реже – ребра, грудина, кости черепа. В начале заболевания процесс локализуется в пределах одной кости (туберкулезный остит). Костная ткань, как известно, бедна нервными рецепторами, поэтому клинические симптомы на стадии остита выражены слабо. Выявление туберкулеза в стадии остита является идеалом для врачей, лечение будет успешным.

Читайте так же:  Нерв тазобедренного сустава

У детей подвергаются разрушению 4-5 и более соседних позвонков, туберкулезный горб у них формируется постепенно в процессе роста ребенка, избежать формирования горба у маленького ребенка чаще всего не удается. У взрослых людей количество туберкулезных очагов в позвоночнике ограничивается обычно двумя-тремя и горб образуется редко.

Туберкулезные заболевания суставов (чаще всего поражаются коленный и тазобедренный) начинаются с костного очага, который медленно увеличивается, растет в сторону хряща и прорывается в сустав – возникает туберкулезный артрит. Клинически туберкулез сустава характеризуется болевым синдромом, увеличением объема, ограничением функции и отсутствием гиперемии в области сустава («белая опухоль» по Н.И. Пирогову). У детей часто наблюдается хромота, удлинение конечности (у взрослых – наоборот, укорочение), мышечная гипотрофия, нарушение функции и увеличение в объеме сустава. При этом ухудшается общее состояние, поднимается температура тела до 37-39 ° С, появляется общая слабость. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов проявляется сильными болями при ходьбе, хромотой (иногда человек не может опереться на ногу), резкими ограничением подвижности сустава, нередко развиваются контрактура и укорочение ноги. Могут появиться абсцессы и свищи. В этих случаях разрушение кости происходит быстрее, чем в неопорных суставах (плечевом, локтевом). Поскольку наступает разрушение суставного хряща, полностью восстановить функцию суставов не удаётся, но можно ликвидировать туберкулезный процесс и восстановить опороспособность конечности.

Туберкулезные поражения скелета у детей и подростков (артриты, спондилиты) характеризуются обширными разрушениями костей и суставов, почти в 100% случаев процесс сопровождается тяжелыми анатомическими и функциональными нарушениями, которые при отсутствии адекватного лечения с возрастом не компенсируются, а нарастают и ведут к ранней и неуклонно прогрессирующей инвалидности. Благоприятный результат лечения костно-суставного туберкулеза у детей зависит во многом от того, на какой стадии процесса начато лечение, т. е. от ранней диагностики. Большинству детей необходимо комплексное лечение с использованием иммобилизации и хирургических методов.

До настоящего времени костно-суставной туберкулез в большинстве случаев остается труднодиагностируемым заболеванием, нередко приводящей к инвалидизации больных. Борьба с этим заболеванием может быть успешной при активной, скоординированной и комплексной работе врачей общелечебной сети и специалистов противотуберкулезной службы.

Зав. хирургическим отделением внелегочного туберкулеза

Костно-суставной туберкулез

Туберкулёз костей и суставов — хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулезного комплекса (М. tuberculosis), характеризу­ющееся образованием специфической гранулёмы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям поражённого отдела скелета.

Туберкулез суставов. За последние 10 лет почти в 4 раза увеличился удельный вес больных этой формой туберкулеза. Время установления диагноза составляет в среднем 12.3 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. На 34.2% чаще стали регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный артрит осложня­ется контрактурами (выраженными нарушениями подвижности) в 83.0% случаев, околосуставными абсцессами и свищами — у 11.9% больных. Возрос удельный вес прогресси­рующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33.3 и 8.9% наблюдений соответственно). Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую патологию.

Распространённость поражения определяется количеством поражённых поз­вонков.

  • Локальное (ограниченное) поражение — туберкулёзный остит — оди­ночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
  • Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
  • Множественные — поражения двух и более не смежных ПДС.
  • Сочетанные формы — поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.

Локализация поражения: туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних — в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом.

Осложнения.
Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пира­мидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, наруше­ния функции тазовых органов.
Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические пораже­ния, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.).
Местные воспалительные ослож­нения: абсцессы, свищи (представляют опасность распространения туберкулеза среди лиц, окружающих больного).
Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника.

Клиническое излечение устанавливают у пациентов, получивших комплексное, в том числе хирургическое лечение, при отсутствии клинических и лабораторных призна­ков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нару­шений.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Читайте также:

  1. А – отверстий; б – плоскостей; в – непрерывное протягивание наружной поверхности; г – обработка цилиндрической поверхности плоской
  2. Взаимное положение плоскостей
  3. Виды жидкостей
  4. Виды костей
  5. ВИЗНАЧЕННЯ ШВИДКОСТЕЙ ЛАНОК
  6. Влияние загрязненности рабочих жидкостей на работоспособность систем самолета и двигателя
  7. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА (Mycobacterium tuberculosis)
  8. Возбудитель туберкулеза Холерный вибрион
  9. Возрастные изменения костей
  10. Изменение уровня жидкостей в капиллярах.
  11. Измерительные преобразователи расхода жидкостей
  12. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫПОТНЫХ ЖИДКОСТЕЙ

1. Патогенез костно-суставного туберкулеза.

2. Стадии клинического течения костно-суставного ту­беркулеза.

3. Туберкулезный гонит — клиника, диагностика.

4. Туберкулезный коксит.

5. Туберкулезный спондилит.

6. Принципы консервативного и оперативного лечения
костно-суставного туберкулеза.

Туберкулез — общее заболевание, имеющее социальное значение. Заражение происходит через дыхательные пути. В легких образуется первичный комплекс в виде туберкулезного бугорка, состоящего из эпителиоидных, лимфоидных и ги­гантских клеток, окружающих микобактерию. Из отдельных туберкулезных бугорков формируется узелок, видимый мак­роскопически. В центре узла происходит казеозный распад, который изолируется соединительной тканью. Процесс закан­чивается отложением солей кальция. Образуется петрификат.

При неблагоприятных условиях жизни и снижении со­противляемости организма происходит генерализация инфек­ции из первичного очага гематогенным путем. При органном туберкулезе поражаются чаще всего легкие, реже почки и мо­чевые пути, оболочки мозга, ободочная кишка, брюшина, лимфоузлы, кости. Туберкулезная палочка поражает прежде всего ретикулоэндотелиальную ткань. В костях наиболее вос­приимчивой тканью является костный мозг. Костная ткань поражается вторично.

Туберкулезный очаг формируется в эпифизах длинных трубчатых костей и телах позвонков. В эпифизе образуется туберкулезный бугорок, который проходит все стадии разви­тия . За счет разрастания костной ткани вокруг казеозных масс очаг отграничивается и не имеет связи с суставом — преар-тритическая стадия по П.Г. Корневу.

Читайте так же:  Ложный сустав после операции

При прогрессировании процесса казеозные массы проры­ваются в мягкие ткани и даже наружу. Образуется свищ, через который происходит длительное отторжение казеозных масс -вариант благоприятного течения. Однако чаще казеозные мас­сы из эпифиза прорываются в сустав. В суставе поражается, прежде всего, синовиальная оболочка. На ней образуется множество туберкулезных бугорков. В суставе накапливается большое количество экссудата. Оболочка разрушается. Про­цесс переходит на суставные хрящи, а затем и на костную ткань. Происходит краевой некроз эпифизов костей, образую­щих сустав, — артритическая стадия. Наряду с этим идет прогрессирующая атрофия мягких тканей пораженной конеч­ности, особенно мышц, за счет нарушения васкуляризации и дистрофии нервных окончаний.

Третья стадия — постартритическая — начинается после разрушения фиброзной капсулы сустава и прорыва казеозных масс наружу. После их отторжения состояние больного улуч­шается. Сустав уменьшается в объеме. Разрушенные элемен­ты сустава замещаются соединительной тканью и частично костным регенератом. Процесс заканчивается формированием анкилоза на фоне длительно существующих свищей.

Туберкулезная инфекция поражает крупные суставы. Ту­беркулезный гонит наблюдается примерно у 20% больных. Заболевание развивается преимущественно в детском и подро­стковом возрасте, 75% — дети до 15 лет. Первичный очаг чаще всего появляется в эпифизе большеберцовой кости, реже — в эпифизе бедра и надколеннике.

В преартритической стадии симптоматика скудная. Одна­ко можно выявить ухудшение общего состояния, снижается аппетит, ухудшается сон, появляется усталость при ходьбе, субфебрильная температура. Можно обнаружить болезнен­ность при поколачивании области эпифизов, а на рентгенограммах выявить ограниченный очаг деструк­ции.

В артритическую стадию, т.е. в разгар заболевания, появ­ляются боли в суставе, ограничение движений, хромота. Сус­тав увеличивается в объеме. Повышается температура тела, нарастает атрофия мягких тканей, бледность и потеря массы тела. На этом фоне появляется локальное выпячивание мягких тканей и происходит прорыв содержимого сустава наружу. Сустав уменьшается в объеме. На рентгенограммах выявляет­ся сужение суставной щели, остеопороз эпифизов и метафи-зов, неровность их суставных поверхностей. Общее состояние больного улучшается. Из-за растяжения связочного аппарата возникают подвывихи и происходит укорочение конечно­сти.

Туберкулезный коксит наблюдается также у 20% боль­ных этой патологией. Редко заболевание начинается после 20 лет, чаще — у детей и подростков. Первичный очаг возникает в костях, образующих вертлужную впадину, головке или ме-тафизе бедра. После проникновения казеозных масс в сустав появляются клинические признаки коксита — боли, отек тканей в области сустава, ограничение движений (отведение и разги­бание бедра). Конечность будет в вынужденном положении -сгибание бедра и его приведение. Атрофия мышц конечности. Казеозные массы могут накапливаться в мягких тканях — «хо­лодные натечники» — или отторгаться наружу через образо­вавшиеся свищи. Вследствие разрушения сустава бедро смещается чаще вверх, т.е. возникает патологический вы­вих.

В постартритической стадии клиника характеризуется нарушением функции сустава, укорочением конечности, ат­рофией мягких тканей. Из-за укорочения конечности наступа­ет искривление позвоночника.

Туберкулезный спондилит составляет около 40% пораже­ния костей туберкулезной инфекцией. Больные с поражением грудного отдела составляют 60% , поясничного — 30%, шейно­го — около 10%. Чаще всего поражаются нижние грудные по­звонки и верхние поясничные. Наиболее частое поражение позвоночника объясняется высоким содержанием в телах по­звонков миелоидной ткани, наиболее чувствительной к тубер­кулезной инфекции. Первичный очаг формируется в теле оп­ределенного позвонка. При прогрессировании процесса казе-озные массы проникают в мягкие ткани (реже) или в межпо­звонковый сустав — начинается спондилолитическая стадия. Процесс переходит на ниже- и вышележащий позвонок с по­следующей его деструкцией. При разрушении позвонков обра­зуется большое количество казеозных масс, которые образуют холодные натечники в заднем средостении, забрюшинном пространстве, откуда могут распространяться на бедро под пупартовую связку. Вследствие разрушения тел позвонков возникает деформация позвоночного столба, иногда происхо­дит сдавление спинного мозга.

В постспондилолитической стадии разрастаются соеди­нительная ткань, костные регенераты и на месте разрушенных позвонков образуется костный блок с искривлением позво­ночника в определенном положении.

Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное. Его целесообразно проводить в специализированных санаториях. Лечение включает иммобилизацию, антибактериальную и об­щеукрепляющую терапию, оперативное лечение.

Иммобилизация направлена на создание покоя и профи­лактику патологических вывихов и деформации скелета. При поражении коленного сустава накладывается гипсовая повяз­ка до ягодичной складки. Больным с кокситом формируется кокситная повязка до реберных дуг. При туберкулезном спон­дилите изготавливают гипсовую кроватку на весь период ле­чения, а в дальнейшем больному рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Антибактериальная терапия предусматривает применение антибиотиков, к которым более чувствительна туберкулезная

палочка (аминогликозиды) и некоторых химических антибак­териальных средств.

Хирургические операции подразделяются на радикальные и корригирующие. К радикальным операциям относят некрэк-томии — удаление туберкулезных очагов из эпифизов или тел позвонков в преартритической стадии заболевания. В период стихания острых явлений во второй стадии радикальной опе­рацией является экономная резекция сустава с удалением всех пораженных тканей, с последующей надежной фиксацией ко­нечности для формирования анкилоза. Наиболее эффективным методом является наложение аппарата Илизарова.

В постартритической стадии проводятся корригирующие операции, направленные на устранение деформаций и восста­новление опорной функции конечности.

| следующая лекция ==>
Анаэробная флегмона | ОПУХОЛИ

Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 142 ; Нарушение авторских прав? ;

Видео (кликните для воспроизведения).

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Источники


  1. Ревматология. Национальное руководство (+ СD-ROM). — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 728 c.

  2. Платонов, Андрей Котлован. Ювенильное море / Андрей Платонов. — М. : Художественная литература. Москва, 2014. — 192 c.

  3. Ревматология. Национальное руководство (+ CD-ROM). — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 746 c.
Туберкулез костей и суставов общая хирургия
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here