Обследование височно нижнечелюстного сустава

Сегодня мы раскроем тему: "Обследование височно нижнечелюстного сустава". Наши специалисты собрали и обработали полезную информацию по теме и представляем ее в удобном для чтения виде.

Ю. А. Петросов, Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, 2007

Методика обследования больных с заболеваниями ВНЧС

Обследование больных с заболеваниями ВНЧС следует проводить по определенной схеме, включающей сбор и изучение жалоб, сбор и анализ анамнеза, осмотр лица, пальпацию и аускультацию сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движении нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, пальпация лимфоузлов и слюнных желез, применение функционально-диагностических проб, рентгенологические и лабораторные исследования. При необходимости больных следует направлять к терапевту, невропатологу, психиатру, ревматолоту, оториноларинголоту, специалисту по инфекционным болезням.

ки зубов, так как подобные артикуляционные взаимоотношения зубных рядов являются частыми причинами патологии ВНЧС.
При наличии искусственных протезов необходимо дать оценку правильности конструкции и технического изготовления их. Ошибки при конструировании зубных протезов снижение прикуса, преждевременный точечный контакт и постоянно скользящий сдвиг нижней челюсти в сторону в момент смыкания челюстей в положении центральной окклюзии — приводят к парафункции и спазму мыши, травме суставных поверхностей и в итоге — к дисфункциональным синдромам. При неравномерном смыкании зубных рядов чрезмерная нагрузка падает на один сустав и может привести к деструктивным изменениям сусзавных поверхностей. Выясняется тип жевания. Односторонний тип жевания чаще приводит к перегрузке суставных элементов.
При обследовании больных с патологией ВНЧС большую помощь в уточнении характера и степени нарушения функции сустава оказывают функционально-диагностические пробы.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава в стоматологии называют по-разному – синдром Костена, мышечно-суставной дисфункцией, миоартропатией ВНЧС и т. д. По сути, эта аномалия представляет собой сбой в работе, нарушение координации данного сустава и сопутствующие им симптомы. Данные медицинской статистики неутешительны – по результатам исследований, не менее 80% населения Земли сталкиваются с теми или иными проявлениями мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Связано это с тем, что височно-нижнечелюстное сочленение является одним из наиболее активно задействованных суставов во всем организме. ВНЧС принимает участие в акте глотания, задействован в дикции, «включается» при зевании, пережевывании пищи. При этом данный сустав имеет специфическую анатомию (головка не совпадает по размеру с ямкой), из-за этого ВНЧС особенно подвержен травматическим повреждениям при любых неосторожных движениях головой (челюстью).

Почему возникает проблема

Дисфункция ВНЧС в современной стоматологии объясняется 3 группами факторов:

  • окклюзионно-артикуляционными (повышенная стираемость зубной эмали, дефекты зубного ряда, механические травмы, повреждения, неправильный прикус, врачебные ошибки во время протезирования, низкое положение альвеолярного гребня, врожденные анатомические аномалии челюсти или зубов);
  • миогенными (гипертонус, неправильная работы мышц лица и шеи, бруксизм, повышенная речевая нагрузка, привычка пережевывать пищу только на левой или правой стороне);
  • психогенными (сбои в работе ЦНС, которые приводят к перенапряжению отдельных мышц и органов).

Синдром болевой дисфункции ВНЧС сопровождается комплексом проблем – нарушением окклюзии, мышечного тонуса челюсти и неправильным соотношением элементов сустава в пространстве.

Симптомы дисфункции ВНЧС индивидуальны, зависят от причины возникновения нарушений. Классическими проявлениями патологии являются:

  • боль в суставе (или обоих) ноющей, пульсирующей природы, которая иррадирует в затылок, отдает в ухо, шею, нижнюю челюсть;
  • хруст, щелканье в ВНЧС при жевании, во время разговора, зевании или другой активности челюсти (иногда эти звуки слышны не только «жертве» дисфункции, но и заметны окружающим);
  • головокружения, мигрени;
  • для синдрома болевой дисфункции ВНЧС свойственны скованность, ограниченность амплитуды движения сустава (ов), пациент, как правило, не имеет возможности полностью раскрыть рот;
  • быстрая утомляемость лицевых мышц;
  • ком в горле;
  • зубная боль неясной локализации;
  • дискомфортные ощущения в шейно-плечевой области;
  • шум, звон в ушах, снижение слуха;
  • спазмы лицевых мышц (внезапно сжимается челюсть);
  • отечность, асимметрия лица;
  • «заклинивание» сустава – чтобы открыть рот, человек вынужден искать подходящее положение головы.

Косвенно указывать на синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава могут быть такие признаки: храп, бессонница, депрессивные состояния, светобоязнь, ухудшение зрения, проблемы с координацией.

Диагностика

Смазанность признаков нарушения работы ВНЧС осложняет постановку диагноза. Многие пациенты с дисфункцией сустава отправляются на консультацию не к тому специалисту (например, к невропатологу, так как клиническая картина сбоя в работе ВНЧС сходна с невралгией тройничного нерва). Для того чтобы составить полное представление о причинах, течении, форме, стадии заболевания, диагностику должен проводить врач-стоматолог, который:

  • осматривает, оценивает состояние нижней челюсти и единиц зубного ряда;
  • пальпирует пораженный участок, определяет, есть ли щелчки, хруст во время движений сустава;
  • составляет анамнез;
  • при наличии показаний – проводит артроскопию (исследует состояние элементов ВНЧС при помощи специального аппарата – артроскопа).

В список современных методов диагностики височно-нижнечелюстной дисфункции входят также ультразвук, рентген, МРТ, допплерография, фоноартрография (необходима для обнаружения посторонних звуков в суставе).

Решение проблемы

Из-за того, что большинство пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях болевой дисфункции, лечить эту патологию бывает довольно проблематично. До похода к стоматологу при симптомах проблем с ВНЧС в домашних условиях можно предпринять некоторые терапевтические меры:

  • наложить согревающий или, наоборот, охлаждающий компресс на 15 минут;
  • по совету врача принять обезболивающую таблетку (Ибупрофена, Но-шпы);
  • снизить функциональную нагрузку на больные суставы (отказаться от твердой трудно пережевываемой пищи, соблюдать щадящий речевой режим);
  • освоить технику снятия мышечных спазмов, медитация для исключения психогенных причин проблем височно-нижнечелюстных суставов.

Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в стоматологическом кабинете предполагает: проведение остеопатии, массажа, гимнастики и физиотерапевтических процедур для снятия спазма лицевых мышц. В обязательном порядке пациентам назначается симптоматическая медикаментозная терапия (обезболивающие, противовоспалительные препараты системного и местного действия).

Читайте так же:  Плечевой сустав реферат

Другие лекарственные средства:

  • антидепрессанты;
  • седативные препараты;
  • внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (гормонов);
  • ботулинотерапия.

Если «виновником» проблем с суставами челюсти является неправильный прикус, основным методом лечения в таком случае становится носка брекетов или других ортодонтических конструкций (особенно в юношеском возрасте). Еще один действенный способ борьбы с заклиниванием челюсти – физиотерапевтические процедуры. Наиболее популярные из них: индуктотермия, ультразвук, воздействие лазером и электрофорез.

Лечение дисфункции ВНЧС предполагает борьбу с кариесом или экстракцию пораженных зубных единиц, иглорефлексотерапию, в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство (кондилотомия суставной головки, артропластика, миотомия латеральной крыловидной мышцы). В большинстве клинических случаев даже продолжительная носка фиксирующей шины позволяет избавиться от дискомфорта в области сустава и челюсти, снять боль и убрать другие симптомы дисфункции ВНЧС.

Первая врачебная мера для пациентов с дисфункцией ВНЧС – снятие болевого синдрома. Лечение включает не только прием медикаментов, но и носку специальных челюстных пластин, накладывание шейного бандажа. Не стоит забывать о психокоррекции – это приведет к нивелированию большинства симптомов патологического явления, позволит снять мышечные зажимы, увеличить подвижность «пострадавшего» сустава.

Профилактика и прогноз

При отсутствии своевременного лечения проблемы с работой ВНЧС могут привести к серьезным последствиям:

  • полному обездвиживанию нижней челюсти;
  • потере слуха, ухудшению зрения;
  • постоянным мигреням, мышечным болям.

Чтобы предупредить патологию, рекомендуется давать адекватные нагрузки на жевательный аппарат, своевременно ставить пломбы, зубные протезы, при наличии показаний – носить ортодонтические конструкции для коррекции прикуса. Если врачебная помощь была оказана вовремя, лечение дисфункции ВНЧС хоть продолжительное и непростое, но все же успешное.

Итак, сбои в работе височно-нижнечелюстного сустава могут обуславливаться как стоматологическими, так и неврологическими, психогенными факторами. Дисфункция ВНЧС с трудом поддается диагностике, так как часто «маскируется» под другие заболевания. При своевременно оказанной медицинской помощи (стоматологическом лечении, симптоматической медикаментозной терапии, физиопроцедурах и хирургическом вмешательстве) прогноз для пациентов с такой проблемой благоприятный.

Рентгенодиагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) обусловлены многими причинами: изменениями со стороны зубочелюстной системы (по­теря молочньж и постоянных моляров, генерализованная патологическая стираемость зубов, снижение высоты нижнего отдела лица), нарушением тонуса жевательных мышц, инфекционными поражениями (специфические и неспе­цифические инфекции), травмами суставов (острые и хронические — пере­грузка сустава), ошибками при протезировании (завышение прикуса). Каждая из причин может вызвать изменения, чаще они действуют взаимосвязанно.

Принято различать следующие заболевания височно-нижнечелюстного сустава: артриты, остеоартрозы, анкилозы и контрактуры, синдром болевой дисфункции.

Клинические симптомы: нарушения функции сустава, объема движений, жевания, речеобразования, головные и суставные боли, щелканье, хруст, ограниченное открывание рта, — сходны при большинстве заболеваний ВНЧС. Для определения характера анатомических и функциональных изменений ВИЧС необходимо при обследовании больных наряду с основными метода­ми диагностики проведение также специальных методов исследования.

Рентгенологический метод включает обзорную рентгенографию, томог­рафию на глубине 2-2,5 см при профильных снимках и 11-13 см при фрон­тальных проекциях, контрастную рентгенографию, рентгенокинематографию, рентгенотелекинематографию. Рентгенограммы помогают обнаружить патологические изменения как в самом суставе, так и внесуставные нарушения. Кроме анатомических изменений элементов сустава, следует изучить состояние суставной щели и траекторию движений головки нижней челюсти. Одна­ко рентгенографический метод позволяет определить лишь наиболее выра­женные изменения в суставе, что чаще наблюдается при длительном течении заболевания. Более объективную картину возникших изменений в суставе дает томография. Используется также контрастирование полостей височно-нижнечелюстного сустава при выполнении компьютерных томограмм (КТ). Наи­более информативны для оценки состояния мягкотканных компонентов сустава магнитно-резонансные томограммы (МРТ). Рентгенограмма и томограмма челюстного сустава в норме представлены на рисунках 8.1 и 8.2.

Артрит

Артрит — воспалительное заболевание ВНЧС. Различают инфекционный артрит (специфический и неспецифичес­кий — ревматоидный) и травматический артрит (острый и хронический). Артриы могут быть следствием общих инфек­ционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями при паротите, оти­те, остеомиелите нижней челюсти.

На рентгенограмме в острой фазе заболевания видны неравномерное су­жение суставной щели, неровность кон­туров сочленяющихся поверхностей. При хроническом артрите в результате деструктивного процесса появляются краевые узуры головки и по заднему скату суставного бугорка, нередко реактивные изменения в виде утолщенной тени субхондральной пластинки. Отмечается также сужение суставной щели вплоть до полного ее исчезновения (костный анкилоз) (рис. 8.3).

[1]

Остеоартроз

Остеоартрозом принято называть хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причиной которого может быть длительно теку­щий воспалительный процесс и хроническая травма сустава. Иногда причи­ной артроза является неправильное зубопротезирование и изменение состо­яния жевательной мускулатуры. Различают склерозирующие и деформиру­ющие остеоартрозы. При склерозирующем артрозе отмечается склероз в поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем артрозе возникает деформация кости, которая сопро­вождается образованием на головке нижней челюсти краевых костных раз­растаний в виде шипов.

Рентгенологическая картина склерозирующего артроза характеризуется субхондральным склерозом, сужением рентгеновской суставной щели, уплотнением костных краев суставных поверхностей головки, ямки сустава и нередко суставного бугорка, а также уменьшением головки мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 8.4).

Рентгенологические признаки деформирующего артроза: увеличение головки нижней челюсти, изменение формы (деформация) головки в виде краевых костных разрастаний — экзостозы и остеофиты (рис. 8.5).

Анкилоз

Под анкилозом ВНЧС следует понимать ограничение подвижности или полную неподвижность нижней челюсти, обусловленную патологическим соединением суставных поверхностей фиброзными или костными спайка­ми. Различают костные и фиброзные односторонние и двусторонние анки­лозы. В большинстве случаев анкилозы возникают в детском и юношеском возрасте вследствие инфекционных заболеваний (артриты, отиты, остеоми­елиты) и травматических повреждений сустава.

Читайте так же:  Некроз сустава симптомы

Рентгенография ВНЧС уточняет диагноз. При этом при фиброзном ан­килозе, несмотря на резкую деформацию суставного отростка, видны кон­туры суставной щели. При костном анкилозе суставная щель не видна на всем протяжении (см. рис. 8.3).

Ограничение подвижности или неподвижность нижней челюсти могут быть вызваны не только анкилозом сустава, но и контрактурой нижней че­люсти, костными новообразованиями челюстей и скуловой дуги. Поэтому при обследовании больного необходимо исключить эти процессы.

Контрактура

Контрактура нижней челюсти представляет сведение челюстей, которое возникает при изменениях жевательных мышц и других тканей, окружаю­щих ВНЧС. Контрактура нижней челюсти может быть стойкой и нестойкой. Нестойкие контрактуры развиваются при воспалительных заболеваниях обла­стей вблизи жевательных мышц, травме челюстей. Стойкие контрактуры возникают при травме лица, особенно огнестрельной, ожогах, переломе ветви челюсти, скуловой дуги, ряде воспалительных заболеваний (актиномикоз, сифилис) за счет рубирвых изменений жевательных мышц и других тканей, окружающих сустав.

Диагноз заболевания ставится на основании клинических данных и от­сутствия изменений на рентгенограмме ВНЧС. Дифференциальный диаг­ноз проводят с анкилозом ВНЧС. Важным дифференциальным признаком является наличие деформации головки, шейки, мыщелкового отростка, что характерно для анкилоза ВНЧС.

Синдром болевой

Наибольшие диагностические сложности возникают при распознавании дисфункций сустава, обусловленных изменениями положения диска, наруше­нием деятельности жевательных мышц и внутрисуставных связок. При этом возникают асинхронные мышечные сокращения, которые приводят к тому, что суставной диск и головка мыщелкового отростка могут проходить различ­ный путь. Косвенно о дисфункции можно судить по изменению ширины сус­тавной щели, по нарушению подвижности и положения мыщелковои голов­ки. Однако, наиболее информативны в диагностике дисфункции ВНЧС маг­нитно-резонансная томограмма и компьютерная артрограмма (рис. 8.6).

Рис. 11.6. Артротомограмма височно-нижнечелюстного суставова в боковой проекции с контрас­тированием обоих отделов: а) с закрытым ртом. Диск находится под вершиной суставного бугор­ка; б) с открытым ртом. Суставной диск вправля­ется и располагается между задней поверхностью головки и задним скатом суставного бугорка. Гипермобилыюсть головки и вправляющийся вы­вих суставного диска, дисфункция сустава.

[3]

Обследование височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика заболевания сустава основывается на данных анамнеза, клинического обследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных пробах и, наконец, рентгенографии.

Во время беседы с больным необходимо выяснить жалобы больного. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе (суставах), боль, ограничение открывания рта, хруст, привычный вывих, головную боль, понижение слуха.

Многие больные с патологией сустава жалоб не предъявляют, но при обследовании у них обнаруживаются те или иные симптомы страдания (хруст, щелканье, привычный вывих, большая амплитуда движений суставных головок, нарушение экскурсий нижней челюсти и др.). Обследование сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов (аномалии, полная или частичная потеря зубов с деформациями или без них, патологическая стираемость, понижение межальвеолярной высоты различной этиологии).

Перестройка зубочелюстной системы при частичной потере зубов

Выяснив жалобы, необходимо уточнить, когда называемые больным расстройства, например щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, переохлаждение, инфекция, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Затем следует установить, бывают ли ремиссии или симптом, названный больным, постоянен? Исчезает ли расстройство или боль при приеме лекарств, проводилось ли какое-либо лечение и лечился ли больной у ортопеда-стоматолога? Важным моментом в сборе анамнеза является установление связи потери зубов с заболеванием сустава и связано ли это с числом потерянных зубов и топографией их, а также протезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?

Видео (кликните для воспроизведения).

После опроса больного следует провести наружную и внутреннюю пальпацию сустава. Часто ощущаются щелканье и хруст, поэтому пальпация сустава как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать и с помощью фонендоскопа.

При наружной или внутренней пальпации имеется возможность зафиксировать амплитуду движений суставных головок во время открывания и закрывания рта, синхронность движений правой и левой головок. Одновременно удается отметить щелканье, хруст или их сочетание и синхронность этих симптомов различным фазам открывания полости рта.

Для суставных головок характерны два вида движения, определяемые при пальпации: нормальное, плавное без выхождения за пределы вершины суставного бугорка и движение с большей амплитудой, с восхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких движений может стоять на грани подвывиха.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании полости рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальным, плавным), траектория движения резцовой точки на срединно-сагитталъной плоскости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону от сагиттальной плоскости. При втором, называемом волнообразным (зигзагообразным, ступенчатым), резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Если траектория резцовой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, то движение расценивают как комбинированное. К этому типу относятся те траектории движения резцовой точки, когда при открывании рта она имеет прямолинейное, а при закрывании волнообразное или зигзагообразное направление.

К рентгенологическим исследованиям сустава относится рентгенография и томография. Ввиду анатомической сложности височно-нижнечелюстного сустава и основания черепа на рентгеновских снимках происходит наслоение различных костных структур, затрудняющих проявление элементов сустава. С этой точки зрения боковая проекция рентгенографии сустава не относится к самым лучшим. Мы предпочитаем укладку по Шуллеру.

NeoStom — Сайт по стоматологии

Видео (кликните для воспроизведения).

Методы обследования и диагностика заболеваний ВНЧС
Читайте так же:  Лечение суставов упражнения

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Окклюзиограмма. Множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов. Преждевременные контакты. Дизокклюзии зубных рядов. Смещения нижней челюсти. Амплитуда свободных движений нижней челюсти, характер, открывания рта, определение высоты нижнего отдела лица, анализ диагностических моделей челюстей

Методика обследования больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава включает как традиционные, так и дополнительные методы исследования, требующие достаточно сложного и дорогостоящего современного оборудования, а также специальные навыки и умения в интерпретации полученных результатов. Это выяснение жалоб, хронологии развития заболевания, внешний осмотр лица, пальпация и аускультация сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движении нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, применение функционально-диагностических проб, анализ данных рентгенологического и лабораторных исследований.

Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава предъявляют жалобы на щелчки и (или) хруст в ушах при закрывании и открывании рта, боли в суставе, ограничение открывания рта. В подавляющем большинстве случаев щелчки при открывании рта являются признаком переднего вправляемого смещения суставного диска. Хруст, ощущение «песка» в суставе весьма патогномоничны для развившегося остеоартроза, когда повреждается поверхность суставных хрящей, нарушается ровное, плавное скольжение головки нижней челюсти по заднему скату суставного бугорка.

Боли в суставе могут быть вызваны как изменениями непосредственно в самом суставе и периартикулярных тканях, так и в мышцах. Утренние боли свойственны преимущественно воспалительному процессу. Боли, возникающие при длительной нагрузке на сустав, чаще встречаются при артрозе или имеют мышечное происхождение. Болезненность при пальпации головок нижней челюсти через кожные покровы чаще всего свидетельствует о воспалительных изменениях в суставе. Зачастую боли в области сустава объясняются спазмом жевательной мускулатуры.

Ограничение открывания рта может являться признаком самых разнообразных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. При появлении этого симптома необходимо тщательно детализировать жалобы пациента с целью их правильной интерпретации. Ограничение открывания рта по утрам (так называемая утренняя скованность) характерно для воспаления сустава и должно насторожить врача, поскольку с этого симптома может начаться развитие системных заболеваний соединительной ткани.

Длительное прогрессирующее ограничение открывания рта, вплоть до полного обездвиживания нижней челюсти, возможно при деформирующем остео-артрозе, развитии анкилоза. Следует помнить, что аналогичная симптоматика возможна и при контрактурах различного генеза — при хроническом специфическом воспалительном или опухолевом процессе в околосуставных тканях и мышцах.

Сбор анамнеза необходимо начинать с выяснения, когда и как начали проявлять себя первые симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава, с какими причинами больной связывает их появление. Для выявления этиологических факторов предпочтительно задавать больному наводящие вопросы, в которых упоминаются основные и часто встречающиеся причины, способствующие возникновению различных видов патологий. К ним относятся чрезмерно широкое открывание рта, травма челюстно-лицевой области, неправильное протезирование зубов, прием твердой пищи, сложное удаление жевательных зубов, перенесенные инфекционные заболевания (эпидемический паротит, гнойный отит, коклюш, скарлатина, грипп, ангина, ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т.д.).

Для детализации симптомов следует выяснить, что впервые возникло: боль или щелканье в суставе. Последовательность появления симптомов должна учитываться при установлении диагноза. Например, при первичных вывихах и подвывихах нижней челюсти чаще всего появляется щелканье, а затем появляется боль; при артритах и артрозах вначале, как правило, появляется боль, а затем присоединяется щелканье в суставе.

Если есть боль, то уточняют ее локализацию — точечная, разлитая, иррадиирующая. Выясняют характер боли: острая, тупая, режущая, ноющая, колющая, и возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон.

При обследовании необходимо установить, наблюдаются ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания пищи. Эти признаки могут возникнуть при парафункциях. Подобные больные дополнительно должны обследоваться у невролога и психиатра.

Также необходимо уточнить, не страдает ли больной ревматизмом, полиартритом, подагрой, заболеваниями других органов, имеются ли какие-либо заболевания височно-нижнечелюстного сустава у членов его семьи (наследственная отягощенность).

Объективное обследование начинается с внешнего осмотра. При этом обращают внимание на симметричность лица, на состояние кожных покровов, особенно области височно-нижнечелюстного сустава, наличие гиперемии, припухлости. Незначительная припухлость мягких тканей перед козелком уха свидетельствует чаще всего о наличии отека воспалительного или травматического происхождения. Не следует также забывать и о том, что нарушение конфигурации данной области может быть признаком острого воспалительного процесса в мягких тканях.

При пальпации прежде всего обращают внимание на состояние тканей в области сустава и жевательной мускулатуры. Болезненность в области проекции головки нижней челюсти кпереди от козелка уха и (или) определяемая через наружный слуховой проход обычно свидетельствует о воспалительных явлениях в суставе. Пальпацию жевательной и височной мышц осуществляют со стороны кожных покровов, латеральной и медиальной крыловидных мышц — со стороны полости рта. Выявленные при этом напряжение и болезненность указывают на наличие мышечного гипертонуса.

Пальпация грудиноключично-сосцевидной мышцы (передняя головка) определяется на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону.

Пальпация двубрюшной мышцы (заднее брюшко) осуществляется между ветвью нижней челюсти и грудиноключично-сосцевидной мышцей, ее переднее брюшко — сбоку от срединной линии дна полости рта.

При пальпации области сустава во время открывания и закрывания рта, а также при боковых движениях нижней челюсти можно ощутить кончиками пальцев наличие так называемых реципрокных щелчков, или крепитации, что служит признаком вправляемого смещения суставного диска или артроза соответственно. При пальпации области суставов оценивают также экскурсию головок нижней челюсти, которая может быть нормальной (до вершины суставного бугорка), избыточной (головка смещается кпереди от бугорка, иногда с характерным щелчком) или пониженной, когда движения головки нижней челюсти незначительны и определяются в пределах суставной ямки.

Осмотр нижнего отдела лица проводится при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта. Это помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном направлениях.

Функцию сустава оценивают по амплитуде открывания рта и характеру движения нижней челюсти. Амплитуда определяется по расстоянию между режущими краями резцов (при их отсутствии — между вершинами альвеолярных гребней). В норме открывание рта возможно на ширину трех средних пальцев пациента (около 4-5 см). Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.

Нижняя челюсть при этом движется плавно, без рывков и отклонений в стороны. При ограничении подвижности в одном из суставов нижняя челюсть будет смещаться в пораженную сторону, а при гипермобильности и вывихе — в здоровую. Зигзагообразные движения возникают в результате дискоординации жевательной мускулатуры, при поочередном вывихивании головок нижней челюсти из суставных ямок.

Оценка состояния зубочелюстного аппарата включает в себя осмотр зубных рядов, выявление дефектов и вторичных деформаций, а также аномалий прикуса.

Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят в полости рта, а также на моделях челюстей. В норме окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов располагается на одном уровне и при этом нет смещенных зубов.

Пробы на сжатие и скрип зубов. При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в участках контакта зубов, образующиеся при боковой и передней окклюзиях, задней контактной позиции (эксцентрические стертые площадки).

Для установления связи между наличием этих площадок и возникновением боли применяют провокационную пробу. Больного просят сжать зубы при смыкании их на пришлифованных площадках в течение 10-50 с. В норме при любых окклюзионных движениях нижней челюсти не должно быть скрипа (отрицательная проба на скрип).

Если появляется боль, пробу считают положительной. Скрип свидетельствует о гиперфункции жевательных мышц, что может быть обусловлено как суперконтактами зубов, так и наличием психоэмоциональных факторов.

Более точное представление о состоянии окклюзионных взаимоотношений зубных рядов дают такие клинико-лабораторные методы исследования, как окклюзиограмма, внутрисуставная регистрация движений нижней челюсти и измерение угла сагиттального суставного пути (аксиография), изучение окклю-зионных взаимоотношений в артикуляторе.

Окклюзиограмма позволяет изучить качественные и количественные характеристики смыкания зубных рядов.

Существует 5 видов окклюзии:

• центральная;

Получение окклюзиограммы в полости рта возможно с помощью артикуляционной бумаги. Последнюю накладывают на зубные ряды, пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии. На окклюзионной поверхности моляров определяются 4-5 точек касания, на премолярах 3-4 точки, на резцах и клыках по 2 точки. Все точки должны быть одинаковы по интенсивности окраски и площади. Усиление окраски или увеличение площади окрашенной поверхности свидетельствует о наличии суперконтактов.

Получение окклюзиограммы возможно с помощью тонкой пластинки воска, которую накладывают на зубной ряд нижней челюсти. Пациент смыкает зубы в центральной окклюзии. Места перфорации воска также указывают на наличие суперконтакта. Затем получают модели челюстей. Накладывают восковую окклюзиограмму на диагностическую модель нижней челюсти, на последней отмечают места перфораций. В дальнейшем диагностические гипсовые модели используют для планирования и оценки качества лечения. Кроме центральной изучают состояние и других видов окклюзии. Для этого накладывают артикуляционную бумагу на нижний зубной ряд и просят пациента сомкнуть зубы в окклюзии: передней, правой и левой латеральных или дистальной, определяют наличие суперконтактов.

Анализ моделей челюстей. В случае если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзионные контакты зубов на диагностических моделях челюстей, так как клинически недоступны для визуального исследования язычные, дистальные и щечные поверхности зубов, выявляются не все суперконтакты (из-за податливости пародонта и изменения функции жевательных мышц). Без анализа диагностических моделей трудно составить план и выбрать метод лечения. С помощью моделей челюстей определяют: стабильна ли центральная окклюзия, имеется ли деформация окклю-зионной поверхности и как ее устранить, где располагаются суперконтакты. Существует два способа анализа диагностических гипсовых моделей:

• анализ окклюзионных контактов в положении центральной, передней, боковых окклюзии и в задней контактной позиции при перемещении верхней и нижней моделей при одновременном контроле таких контактов в полости рта;

• анализ окклюзионных контактов при установлении моделей в артикуля-тор с пространственной ориентацией этих моделей (этот метод дает возможность изучать характер окклюзионных контактов в артикуляции, повышает информативность изучения моделей).

Выбор лабораторно-инструментальных методов исследования, а также необходимость в консультациях смежных специалистов диктуются диагностической гипотезой, сформулированной врачом на основании жалоб больного, собранного анамнеза и данных обследования. Иными словами, врач должен четко представлять, какую дополнительную информацию он хотел бы получить для уточнения предполагаемого диагноза или для проведения дифференциальной диагностики.

Методика исследования больных с дисфункцией внчс

Всем больным с жалобами на на­личие болевого синдрома с локали­зацией в области проекции ВНЧС и нарушением движения нижней че­люсти, чувством заложенности уха, «шумовыми явлениями» при движе­нии нижней челюсти необходимо проводить комплексное обследова­ние, включающее в себя клинический (в том числе рентгенологический), ла­бораторные, физиологические мето­ды обследования.

Клиническое исследование стро­ится по общепринятой методике и включает в себя выяснение жалоб, ис­тории заболевания, осмотр, пальпа­цию. Оно проводится по принципу скринингового исследования, позво­ляющего за короткое время выявить главный аспект патологии.

При выяснении жалоб:

Как пра­вило, выявляется основная причина, заставившая больного обратиться за медицинской помощью: болевой синдром и нарушение степени отк­рывания рта. Реже за медицинской помощью обращаются больные с «шумовыми» явлениями в области ВНЧС. При сборе анамнеза у боль­шинства больных с патологией ВНЧС удается обнаружить предрас­полагающие факторы, предшествую­щие появлению патологии в области ВНЧС. К таковым относятся: дли­тельное пребывание больного с отк­рытым ртом на приеме у врача-сто­матолога при лечении зубов, широ­кое открывание рта во время зевоты, откусывание грубой пищи, предше­ствующее протезирование, иногда осуществленное за несколько меся­цев до появления болевого синдро­ма, как правило, восстанавливающее «концевые» дефекты нижнего зубно­го ряда.

Первым проявлением дисфунк­ции ВНЧС часто является

«щел­канье», которое больной ощущает при движениях нижней челюсти. Оно может существовать в течение нескольких месяцев и даже лет, не привлекая внимание пациента. Не­редко впоследствии к нему присое­диняется болевой синдром, после че­го «щелканье» прекращается. При сборе анамнеза необходимо выяс­нить возможность стрессовых состо­яний, предшествующих появлению болевого синдрома. Если больной за медицинской помощью обращается с указанными жалобами, обычно вы­ясняется, что лечение на предыду­щих этапах не давало эффекта или таковой был временным. Выяснения жалоб и сбор анамнеза заболевания не должны быть формальными, а должны способствовать созданию в последующем полной картины забо­левания, позволяющей иметь основу для проведения дифференцирован­ной диагностики, т.к. болевой синд­ром в области лица может иметь мес­то при различных заболеваниях. Нужно помнить, что сбор анамнеза важен точно так же, как и последую­щее детальное клиническое обследо­вание.

Клиническое обследование паци­ента

Начинают с осмотра, при кото­ром отмечается общая форма лица, особенно его средней и нижней зон. Изменение формы лица может указы­вать на наличие деформации, которая нередко является причиной развития изменений в сочленениях. При ос­мотре отмечаются изменения «мягких» тканей лица (припухлость, изме­нение цвета), которые могут иметь место при воспалительных процессах, травмах и т.д.

Особенным элементом исследо­вания является пальпация. Она должна проводиться не только в об­ласти суставов, но и во всех отделах лица: околоушных слюнных желез, местах выхода ветвей тройничного нерва, лимфатических узлах лица и шеи, жевательных мышцах как в со­стоянии покоя, так и при их напря­жении.

Пальпация ВНЧС проводится со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, а также со стороны на­ружных слуховых проходов. Обяза­тельно пальпируются обе головки ВНЧС одновременно, как в покое, так и при движении нижней челюсти. Это позволяет получить информацию о форме головок нижней челюсти синхронности и объеме их движения, определить свободу перемещения го­ловок как при открывании рта, так и при боковых смещениях нижней челюсти, а при наличии болевого синдрома определить локализацию болевых точек и связь боли с фазами движения нижней челюсти. При пальпации хорошо определяются «шумовые» явления в области ВНЧС. Они могут иметь характер крепита­ции, резкого щелчка в начале или в конце открывания рта, что также не­обходимо отметить.

Обязательна пальпация жеватель­ных мышц. Височная и собственно жевательные мышцы пальпируются со стороны кожных покровов. При пальпации отмечается наличие уплот­нений в мышечных пучках, болезнен­ных участков (миозит) и степень нап­ряжения мышц с обеих сторон. Очень важна пальпация латеральной крыло­видной мышцы, которая осуществляется со стороны полости рта с по­мощью указательного пальца правой или левой руки, введенных по пред­дверию полости рта до верхнего свода преддверия в задних его отделах. При открывании рта латеральная крыло­видная мышца натягивается и хорошо пальпируется в этот момент, позволяя выявить наличие болезненности и ее интенсивность. Проводится также пальпация мышц дна полости рта и грудино-ключично-сосковых мышц. Прощупываются также лимфоузлы челюстно-лицевой области.

[2]

При осмотре полости рта особенно важна

Оценка характера прикуса, соот­ношения челюстей и окклюзионных плоскостей, наличие дефектных зуб­ных рядов, состояние пломб у ранее леченных зубов, состояние жеватель­ных поверхностей зубов. Отмечается цвет слизистой оболочки полости рта, состояние гингивального края десны, изменение цвета десны. При пальпа­ции альвеолярных отростков опреде­ляется наличие болезненных участков, особенно в области периапикальных тканей ранее леченных зубов.

Особое внимание необходимо уделить состоянию тканей в области третьих моляров как на верхней, так и нижней челюсти. Довольно часто эти зубы, находясь в состоянии прорезы­вания или имея неправильное поло­жение в зубной дуге, сами являются источником болевого синдрома. Для исключения периодонтитных болей используется перкуссия зубов. При осмотре полости рта отмечается также характер движения нижней челюсти (наличие девиации, объем открыва­ния рта).

Обязательным этапом клиничес­кого обследования является рентге­нологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов, а иногда и зубочелюстной системы.

Источники


  1. В. И. Зоря Деформирующий артроз коленного сустава / В. И. Зоря, Г. Д. Лазишвили, Д. Е. Шпаковский. — М. : Литтерра, 2010. — 360 c.

  2. Гордон, Н. Артрит и двигательная активность / Н. Гордон. — М. : Олимпийская литература, 1999. — 136 c.

  3. Ревматология. — М. : Медицина и физкультура, 2013. — 796 c.
  4. Стрюк, Р. И. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Р. И. Стрюк, Л. М. Ермолина. — М. : Бином, 2014. — 592 c.
  5. Клешнина, О. А. Нет остеохондрозу / О. А. Клешнина, Т. В. Гитун. — М. : Феникс, 2003. — 256 c.
Обследование височно нижнечелюстного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here