Лучевая диагностика суставов

Сегодня мы раскроем тему: "Лучевая диагностика суставов". Наши специалисты собрали и обработали полезную информацию по теме и представляем ее в удобном для чтения виде.

Лучевая диагностика

Выбор методов лучевой диагностики повреждений и нетравматических изменений локтевого сустава основывается на анамнестических, клинических данных и определяется уровнем тканевого поражения. Уровни поражения условно можно разделить на костное, хрящевое, связочное, сухожильное, мягкотканое (фасции, мышечные волокна и жировая клетчатка) и патология сосудисто-нервного пучка.

  • Рентгенографию следует применять при подозрении на костную травму (переломы и авульсионные повреждения), дислокационных синдромах (вывихи), а так же при склеротических и костно-деструктивных процессах (воспаление, опухолевое разрушение, метаболические и токсические поражения)
  • Мультиспиральная компьютерная томография необходима при многооскольчатых и комплексных костных повреждениях, при костно-деструктивных процессах – для выбора тактики лечения, планирования оперативного вмешательства (в том числе для подбора оптимальных систем остеосинтеза)
  • Магнитно-резонансная томография дает исчерпывающую информацию при подавляющем большинстве патологий локтевого сустава и способна ответить практически на все клинические вопросы (как при костной, так и мягкотканой, хрящевой, связочно-сухожильной патологии)
  • Ультразвуковая диагностика может дать достоверную информацию только относительно патологических изменений в пределах поверхностных мягких тканей, а так же при дифференциально-диагностических поисках поражений сосудов. В связи с невысокой чувствительностью и неспецифичностью метода относительно внутрисуставных поражений, а так же значительно выраженной операторозависимостью, метод рассматриваться не будет

Вопреки устоявшимся убеждениям и стандартам МЭС, далеко не всегда обследование целесообразно начинать с рентгенографии.

На основе сформированного диффернциально-диагностического ряда клиницист выбирает необходимый набор методов лучевой диагностики. Формирование оптимального плана обследования позволяет вовремя поставить правильный диагноз, определить тактику лечения и снизить риск осложнений. Так же в современной медицине мы все больше уделяем внимания удовлетворенности пациента от проведенной диагностики, лечения и его последствий.

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата Вопросы

Рентгенологическое исследование ОДС.

Основы прикладной рентгеноанатомии костно-суставной системы.

Возрастные особенности скелета.

Рентгеносемиотика изменений костей и суставов.

Лучевая диагностика при травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Лучевые симптомы воспалительного поражения кости.

Лучевая диагностика опухолей костей.

Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Дидактический материал, демонстрация слайдов:

Опорно-двигательный аппарат в рентгенологическом изображении.

Методы рентгенологического исследования костей и суставов.

Рентгенологические синдромы с уменьшением вещества кости.

Рентгенологические синдромы с увеличением вещества кости.

Рентгенологические признаки остеонекроза.

Рентгеносемиотика при заболеваниях суставов.

[1]

Рентгенологические признаки при переломах и вывихах костей.

Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита.

Рентгенологические признаки хронического гематогенного остеомиелита.

Рентгенологические признаки туберкулезного спондилита.

Остеосцинтиграфия при туберкулезном гоните.

Рентгенологические признаки остеогенной саркомы.

Рентгенологические признаки остеолитических и остеобластических метастазов в кости.

Сцинтиграфия костей скелета. Метастаз рака в ребро.

Рентгенологические признаки остеохондроза.

Рентгенологическое исследование одс

Рентгенологический метод занимает ведущее место в диагностике повреждений и заболеваний костно-суставного аппарата. При подозрении на повреждение или заболевание скелета обязательно нужна рентгенография. Она является основным методом исследований костей и суставов. Рентгенограммы костей скелета и конечностей составляют приблизительно 20-30% от всех диагностических рентгенографических исследований в мире. По некоторым данным, обнаруживается более 80% поражений костей, и почти в 70% возможна правильная интерпретация выявленных изменений. Вначале производят обзорные снимки кости (сустава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Подготовка к рентгенологическому исследованию.

Специальной подготовки обычно не требуется. При острой травме конечностей различного рода шины обычно не являются препятствием, поэтому шин не снимают. Мази удаляют. Гипс при исследовании костной структуры и мозолеобразования снимается.

Таз и пояснично-крестцовый отдел позвоночника: очистительные клизмы проводятся за 3-4 ч. до сна и непосредственно перед ним накануне, в день исследования за 1-1,5 ч. до съемки. Снимки выполняют натощак. Противопоказаний нет, за исключением, шока, терминального состояния, требующих немедленной медицинской помощи для обеспечения жизненно-важных функций. В части случаев обычная рентгенография не может ответить на все вопросы клиники, что обусловливает применение дополнительных методик.

Отображаются главным образом убыль, прирост костной ткани или их сочетание при условии, что они достигают определенной количественной степени.

Низкая тканевая специфичность: нельзя прямо отличить неминерализованный остеоид, костный мозг, грануляционную, опухолевую или фиброзную ткани.

Низкая чувствительность к патологическим изменениям мягкотканных элементов – костного мозга, суставных структур, параоссальных и параартикулярных мягких тканей.

Томография продольная – важная дополнительная методика исследования костей и суставов, при которой создается возможность получить изображение отдельных слоев кости. Особое значение приобретает томография при исследовании тех отделов скелета, которые имеют сложную конфигурацию и значительный массив прилежащих тканей.

Компьютерная томография (КТ) позволяет значительно уменьшить сферу применения обычной томографии. Показания к КТ:

Выявление мягкотканых компонентов костных поражений и уточнение анатомических особенностей первичных мягкотканых поражений конечностей, костей таза и позвоночника. Выявление и точная локализация повреждений мышц.

Оценка изменений плотности спонгиозной структуры костей и определение процентного содержания минеральных солей в костях.

Выявление переломов костей конечностей, позвоночника, костей таза, особенно без смещения отломков.

Оценка результатов химиотерапии и лучевой терапии и выявление их осложнений.

Прямое увеличение снимков (изображения) – методика получения увеличенных рентгеновских снимков за счет изменения расстояний: фокус, объект, пленка. Теневые детали на данных рентгенограммах характеризуются увеличением их в размерах, что важно при оценке мелких элементов структуры костей. Артрография – исследование суставов с применением контрастных веществ (кислород, воздух, водорастворимые рентгеноконтрастные средства).

Данная методика уточняет диагностику состояния внутрисуставных элементов, например, в коленном суставе – менисков, крестообразных связок.

Фистулография – контрастные исследования свищевых ходов при некоторых заболеваниях скелета: остеомиелит, туберкулез. Свищевые ходы заполняются высокоатомными контрастными веществами, после чего производятся обычные снимки.

Электрорентгенография дает более контрастные изображения костей, чем обычная рентгенография, но доза облучения выше. Учитывая большую скорость получения изображения, чем при рентгенографии, обычно используется в травматологических пунктах. В настоящее время применение электрорентгенографии в значительной мере ограничено из-за большей дозы излучения, чем при рентгенографии.

Читайте так же:  Уколы гиалган в коленный сустав

Ангиография может принести пользу для установления диагноза и определения тактики ведения больного в случаях:

Закупорки или разрыва артерии вследствие травмы.

Наличия образования предположительно сосудистого происхождения в мягких тканях.

Первичных опухолей костей, если после курса химиотерапии планируется оперативное лечение.

Деформаций конечностей, в том числе, пальцев, для выработки тактики операции.

Числовая субтракция делает ангиографию более удобной и менее инвазивной. Основным недостатком данного метода является то, что при его применении могут не визуализироваться мелкие сосуды, видимые на обычных ангиограммах.

Рентгеноскопия. Этот метод с его малой разрешающей способностью и большой лучевой нагрузкой для исследования костно-суставного аппарата применяется только в безвыходных ситуациях, например, при некоторых рентгенохирургических операция типа удаления инородных тел и т.д.

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов

Методы исследования – рентгенография костей и суставов, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия, сонография (подозрение на повреждение мягких тканей), радионуклидные методы (для определения плотности кости и наличия метастазов).

Рентгенография костей и суставов. Используются стандартные проекции (две взаимно перпендикулярные проекции), прицельные и тангенциальные (интересующий участок выводится в краеобразующий отдел) снимки.

Искусственное контрастирование – пневмоартрография, лимфография, ангиография.

Анализ рентгенограмм – общая оценка рентгенограммы, правильность соотношения костей в суставе, оценка формы, размеров и контуров костей, анализ структуры костей, оценка состояния окружающих мягких тканей.

Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:

1. Общий осмотр рентгенограммы – определение методики исследования, определение проекции и вида съемки, оценка качества снимка, общая рентгенанатомическая ориентировка.

2. Детальное исследование изучаемой кости – положение кости среди соседних тканей и её соотношение с другими костями, величина, форма, контуры, структура.

3. Изучение сустава и суставных поверхностей костей – величина и форма суставных концов, их соотношение; величина и форма рентгеновской суставной щели, контуры и толщина замыкательных пластинок, состояние подхрящевого слоя костной ткани, костная структура эпифизов, ростковые зоны и ядра окостенения.

4. Изучение мягких тканей, окружающих кость – положение, объём, конфигурация, структура, состояние пери- и параартикулярных тканей.

Изменение формы костей по длине:

1. Удлинение – перелом с расхождение отломков по длине, усиление роста кости в длину.

2. Укорочение – перелом с захождением отломков по длине, оперативное вмешательство.

3. Деформация – угловая (перелом со смещением отломков под углом) и дугообразная (утрата механической прочности).

Изменение объёма кости:

1. Утолщение – раздражение надкостницы → периостальная реакция → образование нового костного вещества (рабочая гипертрофия, воспалительные процессы).

2. Вздутие – замещение костной ткани патологическим субстратом (увеличение объёма кости, уменьшение количества костного вещества). Бывает при гигантоклеточной опухоли, костных кистах и хондромах.

Изменения контуров кости. В норме контуры кости гладкие, чёткие, в местах прикрепления мышц связок и сухожилий шероховатые. Изменения контуров кости связаны с развитием периостозов. Периостозы (периостальные наслоения) – ответная реакция надкостницы на раздражение, по распространённости бывают местные, генерализованные и множественные. Периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляются. Мы видим его реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные изменения) или периостоза (не воспалительные изменения) зависит от характера основного процесса, его клинического течения и длительности заболевания.

По форме различают:

1. Линейный (однослойный) периостит – представляет тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделённой надкостницей на незначительном расстоянии от поверхности кости. Постепенно она утолщается до полного слияния с поверхностью кости и наступает деформация кости за счёт утолщения. Данный вид наслоений встречается при остром остеомиелите.

2. Многослойный (луковичный) периостит – возникает при периодически обостряющихся процессах (хронический остеомиелит, опухоль Юинга).

3. Бахромчатый периостит – при постоянно протекающем патологическом процессе. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечёткий, смазанный, что создаёт картину бахромы.

4. Кружевной периостит – его рисунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений. Данный вид наслоений встречается при сифилитическом поражении костей.

5. Игольчатый периостит – периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает по ходу регенерирующих сосудов от периоста к поверхности кости, когда появляются тонкие костные балки, воспринимаемые как иглы. Данный вид наслоений встречается при остеогенной саркоме.

6. По типу козырька – возникает при прорыве опухоли кости в мягкие ткани. Данный вид периостальной реакции встречается при остеогенной саркоме.

Периостальные реакции – гладкий и чёткий контур характерен для спокойного течения и стихания патологического процесса. Неровные, волнистые, бугристые контуры свидетельствуют о неравномерном, неодновременном развитии заболевания. Нечёткость, смазанность и перерыв контуров свидетельствуют о прогрессирующем течении патологического процесса.

Изменения структуры кости. Перестройка костной ткани бывает физиологической (функциональная, профессиональная и инволютивная) и патологической (разрушение – остеопороз, деструкция, атрофия; созидание – остеосклероз, периостоз).

Остеопороз – уменьшение количества костных структур в единице объёма, что рентгенологически проявляется в уменьшении плотности костной ткани. По характеру рисунка различают диффузный и пятнистый остеопороз. Диффузный остеопороз – дает равномерное снижение плотности костной ткани на значительном протяжении. Длительно существующий процесс сопровождается атрофией кости, что выражается в истончении кортикальных слоёв и расширении костномозгового канала. Подразделяют на системный и регионарный. Пятнистый остеопороз – проявляется в виде локальных (0.5-1 см) участков просветления костной ткани с нечёткими контурами. Возникает при остро протекающих процессах (при воспалении) или после травмы и последующей гипсовой иммобилизации конечности. Существует непродолжительное время. Если повреждающий фактор продолжает действовать, то он превращается в диффузный остеопороз. При восстановлении полноценной функции пятнистый остеопороз исчезает и структура костной ткани постепенно нормализуется.

Остеосклероз – процесс обратный остеопорозу; вид костной перестройки, при которой увеличивается количество костных структур в единице объёма. Соответственно увеличивается количество извести, сужаются сосуды. Корковый слой утолщается, костномозговой канал суживается вплоть до полного закрытия. Губчатая кость превращается в однородную костную массу.

Читайте так же:  Вывих коленного сустава ноги

1. Физиологический остеосклероз – это уплотнение костной ткани в зоне роста кости, в суставных впадинах, в местах концентрации основных силовых линий.

2. Остеосклероз при аномалиях скелета.

3. Патологический остеосклероз – защитная реакция костной ткани на патологические процессы воспалительного характера, травмы и др.

Рентгенологически остеосклероз проявляет себя утолщением коркового слоя изнутри, контур становится неровным и волнистым, костномозговой канал суживается (иногда закрывается полностью), появляется мелкопетлистая или грубо-трабекулярная структура губчатого костного вещества, вплоть до полного исчезновения нормального костного рисунка.

Остеонекроз – омертвение участка кости вследствие нарушения питания. Минеральный состав кости не изменяется, а уменьшается количество жидких элементов.

Остеонекроз подразделяют на:

1. Септический – встречается при воспалительных процессах в виде разнообразных секвестров.

2. Асептический – при травмах, дегенеративно-дистрофических процессах, тромбозах и эмболиях.

Рентгенологические признаки – повышенная интенсивность тени поражённого участка, на границе этого участка с нормальной костной тканью имеется перерыв костных балок с наличием зоны остеолиза в виде просветления. Затем происходит восстановление нормальной костной структуры, однако во многих случаях наступает деформация поражённого участка кости.

Остеолиз – полное рассасывание кости без её замещения с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной ткани. Процесс встречается при нейротрофических заболеваниях, болезни Рейно, в редких случаях при травмах.

Типы локальных структурных изменений костной ткани:

1. Литический тип – очаг патологических изменений костной ткани без какой-либо костной структуры – участок просветления. Литический тип характерен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркоме, метастазах и др.

2. Бластический тип – это участок уплощённой костной структуры, однородно или не однородно плотный. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

3. Смешанный тип – комбинируются участки литического (очаги просветления) и участки бластического типов. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.

4. Ячеисто-трабекулярный тип – не полностью разрушается костная структура, остаются отдельные костные балки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними – как ячейки. Характерно для гигантоклеточной опухоли, определённых вариантов хондром, едином очаге миеломной болезни, некоторых метастазов.

Изменения в суставе в рентгеновском изображении:

1. Состояние суставной щели. Суставная щель на снимке – это расстояние между костными суставными поверхностями (субхондральными пластинками). В норме суставная щель – параллельная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят; чаще всего она составляет 1-5 мм. При патологических процессах происходит разрушение суставного хряща, суставная щель сужается (артриты и артрозы). Расширение суставной щели наблюдается при дефектах суставных концов (травма или воспаление), их деформациях (асептический некроз). Суставная щель может исчезнуть и наступит костный анкилоз, который определяется по переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.

2. Состояние субхондральных пластинок. В норме субхондральные пластинки чёткие и ровные, поверхности их конгруэнтны. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз, артрит) и нечёткими (воспалительные процессы). Также может быть наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).

3. Деформация и структура суставных поверхностей. Структура костной ткани суставных поверхностей может иметь литические или бластические очаги деструкции, склероз, пороз костной ткани. Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом (варусной и вальгусной, грибовидной и др.).

4. Нарушение нормальных соотношений в суставе. Нормальные соотношения в суставе характеризуются термином конгруэнтности. Вывих – полное смещение суставных концов. Подвывих – неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина.

5. Состояние окружающих мягких тканей. При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это может выражаться в увеличении их объёма и изменении структуры (стёртости контуров мышц, сухожилий и других образований). После тяжёлых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и чёткий контур.

6. Дополнительные тени в проекции сустава. В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического (кость, хрящ) происхождения, так и инородных тел (дробь, стекло и др.). При динамическом наблюдении они могут менять своё положение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучевая диагностика суставов

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Остеоартроз дугоотростчатых суставов, дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, дегенеративное заболевание суставов, гипертрофия дугоотростчатых суставов
2. Определения:
• Остеоартроз синовиальных апофизарных суставов поясничного отдела позвоночника

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Костная гипертрофия дугоотростчатого сустава, приводящая к стенозированию межпозвонкового отверстия, в сочетании с сужением суставной щели
• Локализация:
о Дугоотростчатые суставы поясничного отдела позвоночника
• Размеры:
о Минимально выраженные → крупные остеофиты, размеры которых могут достигать размеров самих суставных отростков
• Морфология:
о Костная гипертрофия суставных отростков и эрозии суставного хряща с сужением суставной щели

2. Рентгенологические данные артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Рентгенография:
о Тяжелые дегенеративные изменения видны достаточно хорошо, в отношении слабовыраженных изменений малоинформативна
о Дугоотростчатые суставы лучше всего видны на рентгенограммах в косых проекциях:
— Форма суставных отростков в виде «шляпки гриба»
— Сужение суставной щелисосклерозированием/эбурнеацией субхондральной кости
— Газ в полости сустава («феномен вакуума»)
— Спондилолистез наблюдается нечасто

3. Флюороскопия:
• Аналогичные рентгенографии изменения, при сгибании/разгибании могут быть признаками патологической подвижности позвонков

4. КТ при артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о КТ является более чувствительным по сравнению с рентгенографией методом диагностики и оценки выраженности дегенеративных изменений
о Остеофиты суставных отростков, приводящие кстенозированию межпозвонковых отверстий
о Сужение суставной щели со склерозированием и эбурнеацией субхондральной кости
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между дугоотростчатыми суставами и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков
• КТ с КУ:
о Воспалительные изменения окружающих сустав мягких тканей встречаются достаточно часто:
— Даже в отсутствие инфекции эти изменения могут выглядеть достаточно агрессивно

Читайте так же:  Нужны ли костыли после артроскопии коленного сустава

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между суставными отростками и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков

7. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа на фоне дегенеративного поражения сустава, артропатии дугоотростчатых суставов

8. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография позволяет диагностировать и оценить тяжесть дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов
• МРТ наиболее информативна в отношении оценки степени сдавления измененными суставными отростками дурального мешка и стеноза заполненных жировой клетчаткой межпозвонковых отверстий
• При недостаточной информативности МРТ, не позволяющей оценить взаимоотношения суставных отростков с межпозвонковыми отверстиями, может быть показана КТ-миелография

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: признаки гипертрофии суставных отростков и эбурнеации субхондральной кости дугоотростчатых суставов L4-L5 и L5-S1.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов L3-L4 и L4-L5 со стенозированием межпозвонковых отверстий, гипертрофия верхних суставных отростков здесь стала причиной импинджмента корешков.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Септический артрит:
• ГиперинтенсивностьТ2-сигнала, распространяющаяся на окружающие мягкие ткани, эпидуральный абсцесс/флегмона

2. Воспалительные артропатии:
• Признаки анкилозирования или эрозивные изменения дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов

3. Болезнь Педжета:
• Утолщение кортикального слоя, костных трабекул, увеличение объема костных структур

4. Опухоль:
• Метастаз
• Лимфома
• Накапливающее контраст объемное мягкотканное образование, деструкция костной ткани

5. Опухолевый кальциноз:
• Крупное дольчатое кальцинированное образование, отсутствие накапливающего контраст мягкотканного компонента (редко)

(Слева) Т2-ВИ, аксиальный срез: дегенерация левого дугоотростча-того сустава, сопровождающаяся выпотом в полости сустава с формированием синовиальной кисты, сдавливающей левую половину дурального мешка.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: юкстаартикулярная киста, выглядящая как фокальное образование с низкой интенсивностью сигнала и центральной зоной гиперинтенсивного сигнала и распространяющаяся в толщу желтой связки L4 слева. Образование сдавливает задние левые отделы дурального мешка. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с гипертрофией суставных отростков и выпотом в полости суставов с обеих сторон.

2. Стадирование, степени и классификация:
• Шкала степени поражения (шкала Pathria): основывается на данных лучевых методов исследования:
о 0 степень: норма
о 1 степень: небольшое сужение и изменение формы суставной щели
о 2 степень: умеренное сужение и изменение формы суставной щели, склероз и формирование остеофитов
о 3 степень: выраженное сужение или практическое полное отсутствие суставной щели, склероз и формирование остеофитов

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сужение суставной щели, недостаточность капсулы создают условия для возникновения подвывиха верхнего суставного отростка относительно нижнего (дегенеративный спондилолистез)

4. Микроскопия:
• Изменения аналогичные, наблюдаемым при дегенеративных заболеваниях других синовиальных суставов:
о Пролиферация костной ткани
о Волокнистая перестройка и эрозии суставного хряща
о Сохранение костной плотности

(Слева) Т2-ВИ, аксиальная проекция: признаки кистозной дегенерации межостистой связки (болезнь Бааструпа) и дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов с выпотом в их полости.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: дегенеративная гипертрофия обоих дугоотростчатых суставов с выпотом в их полости, утолщение желтой связки и выходящая позади сустава юкстаартикулярная (синовиальная) киста.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине механического характера (синдром фасеточного остеоартроза) является наиболее распространенным симптомом заболевания:
— Тугоподвижность поясничного отдела позвоночника
— Боль связана с ирритацией иннервирующих сустав нервных стволиков, берущих начало от медиальной ветви дорзальной первичной ветви спинномозгового нерва, растяжением капсулы сустава, воспалительным синовитом, ущемлением ворсин синовиальной оболочки между суставными отростками или импинджментом, вызванным остеофитами
— Боль усиливается после периода отдыха, в утренние часы, уменьшается с началом движений
— Боль иррадиирует в тазобедренные суставы, ягодицы или бедра, никогда не распространяется ниже коленных суставов, не имеет корешкового характера и усиливается при переразгибании
— Симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги обычно отрицательный
о Другие симптомы/признаки:
— Заболевание может протекать бессимптомно и стать случайной находкой при обследовании
• Внешний вид пациента:
о Симптоматика обычно усиливается в покое и уменьшается при движении
о Четкая корреляция между продолжительностью и тяжестью болевого синдрома и выраженностью дегенеративных изменений отсутствует

2. Демография:
• Возраст:
о Дегенеративные изменения присутствуют фактически у всех людей старше 60 лет
о Разной степени выраженности эти изменения выявляют у большинства взрослых пациентов
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Дегенерация дугоотростчатых суставов начинается уже в первые два десятилетия жизни

3. Течение заболевания и прогноз:
• Заболевание характеризуется прогрессирующим течением
• Характер этого прогрессирования достаточно вариабелен и зависит от тяжести изменений

4. Лечение артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Механическая боль: консервативная медикаментозная терапия
• Фораминальный стеноз с радикулопатией: блокады корешков, фораминотомия
• Подвывих:
о Поясничный отдел позвоночника: задний спондилодез и транспедикулярная стабилизация (изредка в сочетании с передним межтеловым спондилодезом)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наибольшую детализацию обеспечиваеттонкосрезовая КТ с реконструкцией изображений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Фораминальный стеноз является многофакторным процессом: костные элементы дугоотростчатых суставов, связки, межпозвонковый диск, остеофиты
• Обращайте также внимание на наличие синовиальных кист

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019

Лучевая диагностика суставов

Основным методом исследования костно-суставного аппарата является рентгенография, выполняемая, как дравило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Если возможно, желательно также исследование в третьей — аксиальной (осевой) проекции. Где это невозможно (например, из-за анатомических особенностей объекта: ключица, тазобедренный и плечевой сустав и др.) второй снимок рекомендуется делать в косой проекции.

Техника рентгенографии костей. Технически хорошо выполненным снимком считается такая рентгенограмма, на которой хорошо виден тонкий структурный (трабекулярный) рисунок губчатого вещества кости, а сама кость хорошо выявляется в виде белой светлой тени (негатив) на сером фоне мягких тканей.

Читайте так же:  Артрит суставов диагностика

Рентгенограммы костей выполняются обычно обзорные, т. е. с захватом всей кости, включая пораженный отдел с соседними (с обеих сторон) здоровыми отделами кости. Иногда делаются прицельные снимки для более детального изучения очага. С этой же целью производятся иногда суперэкспонированные рентгенограммы.

Томография кости. Томографические снимки, сделанные в дополнение к обычным, уточняют диагностику, т. к. удается получить более четкое представление о размерах, форме и контурах патологического процесса, истинных границах его внутри и вне кости, выявить целостность кортикального слоя, а также состояние окружающих тканей. При томогра-фировании длинных трубчатых костей необходимо укладывать больного так, чтобы исследуемая кость располагалась поперек трохоскопа, иначе не получится среза по всей длине кости.

[3]

Фистулография костей. Это контрастный метод исследования свищевых ходов при остеомиелите, туберкулезе, инородных телах и других заболеваниях. Фистулография применяется для установления локализации источника гнойного процесса. Контрастные вещества для фистулографии используются самые разнообразные, но наиболее доступными и простыми являются жидкая взвесь мелко дисперсного сульфита бария и йодолипол.

Ангиография костей. В основном ангиография используется при распознавании опухолей конечностей, в частности для решения вопроса о наличии злокачественного или доброкачественного роста. В самой опухоли калибр сосудов неравномерен, многочисленные разветвления их образуют неправильные сплетения и изгибы. Между степенью злокачественности и васкуляризацией опухоли, выявляемой на ангиограммах, существует прямая зависимость, что безусловно возвышает этот метод по сравнению с клиническими и обычной рентгенографией.

Артрография. Для исследования суставов, в основном коленного, используется артрография с целью выяснения состояния менисков и крестообразных связок. Сущность методики заключается во введении в сустав кислорода или воздуха, реже водных растворов йода с последующей обычной рентгенографией.

Остальные методы исследования: стереорентгенография, флюорография, увеличенные снимки, телерентгенография и др. большого практического значения не имеют и используются в основном для научных целей. Радиоизотопная диагностика, основанная на избирательном повышенном поглощении некоторых изотопов костной системой, особенно при опухолевых процессах, также еще не нашла широкого применения.

Рентгеновская семиотика заболеваний костей [В помощь начинающим]

Рентгеновское изображение различных заболеваний скелета представлено весьма немногочисленными скиалогическими симптомами. В то же время совершенно различные морфологические процессы могут давать одинаковое теневое отображение и, наоборот, один и тот же процесс в различные периоды своего течения дает разную теневую картину.
Следовательно, при анализе рентгенограммы теневую, т.е. скиалогическую, картину рентгеновского изображения необходимо трансформировать в симптомокомплекс морфологических изменений — в рентгеновскую семиотику.

Протокол рентгенологического исследования скелета, как правило, составляется языком морфологическим, а не скиалогическим.
Любой патологический процесс в скелете сопровождается в основном тремя видами изменений костей:

  • изменениями формы и величины кости;
  • изменениями контуров кости;
  • изменениями костной структуры.

Кроме этого возможны изменения надкостницы, суставов и окружающих кость мягких тканей.

Изменения формы и величины кости

Искривление кости (дугообразное, угловое, S -образное) — деформация, для которой обязательно искривление оси кости (в отличие от одностороннего утолщения); возникает при потере прочности кости, при изменении условий статической нагрузки, при ускоренном росте одной из парных костей по сравнению с другой, после сращения переломов, при врожденных аномалиях.


Рис. 1. Искривление плечевой кости при фиброзной дисплазии.

Изменение длины кости

:

  • удлинение — увеличение длинника кости, которое обычно происходит вследствие раздражения росткового хряща в период роста;
  • укорочение — уменьшение длинника кости может быть следствием задержки ее роста в длину по той или иной причине, после сращения переломов с захождением или вклинением отломков, при врожденных аномалиях.


Рис. 2. Удлинение костей кисти (арахнодактилия).

Изменение объема кости

Утолщение кости

— увеличение объема за счет образования нового костного вещества. Как правило, утолщение возникает в результате избыточного периостального костеобразования; реже — за счет внутренней перестройки (при болезни Педжета).
Утолщение может быть функциональным — в результате повышенной нагрузки на кость. Это — так называемая гипертрофия кости: рабочая — при занятиях физическим трудом или спортом и компенсаторная — при отсутствии парной кости или сегмента конечности (после ампутации). Патологическое утолщение — гиперостоз, возникающий вследствие какого-либо патологического процесса, сопровождающегося утолщением кости за счет функции надкостницы — периоста, поэтому его также можно назвать периостозом.


Рис. 3. Гиперостоз бедренной кости.

Гиперостоз — как правило, вторичный процесс. Причиной его может быть воспаление, травма, нарушение гормонального статуса, хроническая интоксикация (мышьяком, фосфором) и др. Первичный гиперостоз наблюдается при врожденном гигантизме.


Рис. 4. Гиперостоз и склероз большеберцовой кости (склерозирующий остеомиелит Гарре).

Истончение кости

— уменьшение ее объема может быть врожденным и приобретенным.
Врожденное уменьшение объема называется гипоплазией.


Рис. 5. Гипоплазия бедренной кости и таза. Врожденный вывих бедра.

Приобретенное уменьшение объема кости представляет собой истинную костную атрофию

, которая может быть эксцентрической и концентрической.
При эксцентрической атрофии рассасывание кости происходит как со стороны периоста, так и со стороны костномозгового канала, вследствие чего кость истончается, а костномозговой канал расширяется. Эксцентрическая атрофия кости обычно сочетается с остеопорозом.
При концентрической атрофии рассасывание кости происходит только со стороны периоста, а ширина костномозгового канала уменьшается за счет эностоза, вследствие чего соотношение поперечника кости и костномозгового канала остается постоянным.
Причинами атрофии может быть бездеятельность, давление на кость извне, нейротрофические нарушения и гормональные дисфункции.

Вздутие кости

— увеличение ее объема при уменьшении костного вещества, которое может замещаться патологической тканью. Вздутие кости встречается при опухолях (обычно доброкачественных), кистах, реже при воспалениях (spina vintosa).


Рис. 6. Вздутие проксимального эпиметафиза локтевой кости (аневризматическая киста).

Изменения контуров кости

Контуры костей на рентгенограммах, в основном, характеризуются формой очертания (ровные или неровные) и резкостью изображения (четкие или нечеткие).
Нормальные кости имеют четкие и на большем протяжении ровные контуры. Только в местах прикрепления связок и сухожилий крупных мышц контуры кости могут быть неровными (зазубренными, волнистыми, шероховатыми). Эти места имеют строго определенную локализацию (дельтовидная бугристость плечевой кости, бугристость большеберцовой кости и т.п.).

Читайте так же:  Признаки поврежденного мениска коленного сустава

Изменения костной структуры

Кроме этого к патологическому изменению костной структуры следует отнести нарушение ее целостности при переломе.

Остеопороз — процесс обратимый, однако при неблагоприятных условиях, он может трансформироваться в деструкцию (см. ниже).


Рис. 7. Стопа. Сенильный остеопороз.

Рис. 8. Пятнистый остеопороз костей кисти (синдром Зудека).

Остеосклероз — патологическая перестройка кости, при которой происходит увеличение количества костных балок в единице объема кости. Одновременно уменьшаются межбалочные пространства вплоть до полного исчезновения. Таким образом, губчатая кость постепенно превращается в компактную. Вследствие сужения просвет внутрикостных сосудистых каналов возникает локальная ишемия, однако, в отличие от остеонекроза, полного прекращения кровоснабжения не возникает и склеротический участок постепенно переходит в неизмененную кость.
Остеосклероз, в зависимости от причин

его вызывающих, может быть

  • физиологическим или функциональным (в зонах роста костей, в суставных впадинах);
  • в виде вариантов и аномалий развития (insula compacta, остеопойкилия, мраморная болезнь, мелореостоз);
  • патологическим (посттравматическим, воспалительным, реактивным при опухолях и дистрофиях, токсическим).

Для рентгенологической картины остеосклероза характерна мелкопетлистая, груботрабекулярная структура губчатого вещества вплоть до исчезновения сетчатого рисунка, утолщение коркового слоя изнутри (эностоз), сужение костномозгового канала, иногда вплоть до полного закрытия его (эбурнеация).


Рис. 9. Остеосклероз большеберцовой кости при хроническом остеомиелите.

По характеру теневого отображения

остеосклероз может быть

  • диффузным или равномерным;
  • очаговым.

По распространенности остеосклероз может быть

  • ограниченным;
  • распространенным — на протяжении нескольких костей или целых отделов скелета;
  • генерализованным или системным, т.е. охватывающим весь скелет (напр., при лейкозах, при мраморной болезни).


Рис. 10. Множественные очаги остеосклероза при мраморной болезни.

Деструкция — разрушение костной ткани с заменой ее на патологическую субстанцию.
В зависимости от характера патологического процесса деструкция может быть воспалительной, опухолевой, дистрофической и от замещения чужеродным веществом.
При воспалительных процессах разрушенная кость замещается гноем, грануляциями или специфическими гранулемами.
Опухолевая деструкция характеризуется замещением разрушенной костной ткани первичными или метастатическими злокачественными или доброкачественными опухолями.
При дегенеративно-дистрофических процессах (термин вызывает дискуссию) костная ткань замещается фиброзной или неполноценной остеоидной тканью с участками кровоизлияния и некроза. Это характерно для кистозных изменений при различных вариантах остеодистрофий.
Примером деструкции от замещения костной ткани чужеродным веществом является вытеснение ее липоидами при ксантоматозе.
Почти любая патологическая ткань поглощает рентгеновские лучи в меньшей степени, чем окружающая ее костная, и поэтому на рентгенограмме в подавляющем большинстве случаев деструкция кости выглядит как различное по интенсивности просветление. И только, когда в патологической ткани содержатся соли Ca, деструкция может быть представлена затемнением (остеобластический тип остеогенной саркомы).


Рис. 11. Множественные литические очаги деструкции (миеломная болезнь).

Рис. 11-a. Деструкция с высоким содержанием кальция в очаге поражения (скиалогически выглядит как затемнение). Остеогенная остеобластическая саркома.

Морфологическую сущность очагов деструкции может прояснить их тщательный скиалогический анализ (положение, число, форма, размеры, интенсивность, структура очагов, характер контуров, состояние окружающих и предлежащих тканей).

Остеолиз — полное рассасывание кости без последующего замещения другой тканью, вернее, с образованием фиброзной рубцовой соединительной ткани.
Остеолиз обычно наблюдается в периферических отделах скелета (дистальные фаланги) и в суставных концах костей.
На рентгенограммах остеолиз выглядит в виде краевых дефектов, что является основным, но, к сожалению, не абсолютным отличием его от деструкции.


Рис. 12. Остеолиз фаланг пальцев стопы.

Причиной остеолиза является глубокое нарушение трофических процессов при заболеваниях центральной нервной системы (сирингомиелия, табес), при поражении периферических нервов, при заболеваниях периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), при отморожениях и ожогах, склеродермии, псориазе, проказе, иногда, после травм (болезнь Горхэма).


Рис. 13. Остеолиз при артропатии. Сирингомиелия.

При остеолизе исчезнувшая кость никогда не восстанавливается, что так же отличает его от деструкции, при которой иногда возможна репарация, даже с образованием избыточной костной ткани.


Рис. 14. Асептический некроз головки правой бедренной кости. Болезнь Легга — Кальве — Пертеса.

Некротизированный участок кости может подвергаться

  • рассасыванию с образованием полости деструкции или формированием кисты;
  • рассасыванию с замещением новой костной тканью — вживлением;
  • отторжению — секвестрации.


Рис. 15. Схема различных видов секвестров компактного костного вещества при остеомиелите. Длинная трубчатая кость в разрезе.
А, Б и В — частичные секвестры: А — корковый секвестр, Б — центральный секвестр, В — проникающий секвестр; Г- тотальный секвестр.
(Из книги Рейнберга С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медицина, 1964)


Рис. 16. Секвестр диафиза локтевой кости.
Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Copyright © Журавлев Ю.Ю.
Все рентгенограммы и иллюстрации — за исключением оговоренных специально — из личного архива автора.

Источники


  1. Коршунова, М. Е. Отложение солей. Радикулит, остеохондроз, подагра, мочекаменная болезнь / М. Е. Коршунова. — М. : Невский проспект, 2015. — 128 c.

  2. Тумко, И. Н. Лучшие методы лечения остеохондроза / И. Н. Тумко. — М. : «Издательство Фолио», 2012. — 154 c.

  3. Алешина, О. Болезни ног. Варикоз, артрит, подагра. Лечение и профилактика / О. Алешина. — M. : Контэнт, 2013. — 208 c.
  4. Кучанская, Анна Артрит / Анна Кучанская. — М. : ИГ «Весь», 2003. — 194 c.
  5. Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я. А. Сигидин, Г. В. Лукина. — М. : Практическая медицина, 2009. — 304 c.
Лучевая диагностика суставов
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here