Антидепрессанты при болях в суставах и мышцах

Сегодня мы раскроем тему: "Антидепрессанты при болях в суставах и мышцах". Наши специалисты собрали и обработали полезную информацию по теме и представляем ее в удобном для чтения виде.

Остеохондроз: обезболивающие препараты и антидепресанты

Современное лечение остеохондроза всё чаще стало включать в свой состав различные медикаменты. Раньше основными средствами помощи таким пациентам считались профилактические методы – гимнастика, массаж, физиолечение. Но соблюдение распорядка всех процедур требовало от больного большого количества времени. А остеохондроз, к сожалению, всё чаще стал поражать молодых и активных людей.

Больничного листа по этому заболеванию не дают, поэтому с болями пациентам приходилось справляться самостоятельно, находя в течение суток время на посещение лечебных процедур. Так как при активном рабочем графике лечение протекает гораздо медленнее, то врачи стали использовать обезболивающие при остеохондрозе.

Путём проведения наблюдений, сложились определённые группы препаратов, эффективно устраняющих болевой синдром.

Обезболивающие

Непрерывная и тупая боль при остеохондрозе постепенно приобретает психологическую окраску – у пациентов значительно изменяется настроение и самочувствие. Чтобы человек не терял привычной активности, пришлось внедрять в схему терапии антидепрессанты. Эти препараты существенно не влияют на течение остеохондроза, зато позволяют полностью устранить его влияние на психику больного.

Анальгетики при остеохондрозе назначаются только при имеющемся болевом синдроме – если его нет, то приём лекарства будет бессмысленным. Выбор препарата полностью зависит от локализации процесса:

  • Боль при поражении шейного отдела обычно вызвана мышечным спазмом, который возникает вследствие раздражения нервных корешков. Поэтому для лечения шейного остеохондроза выбираются препараты, обладающие одновременно обезболивающим и релаксирующим эффектом.
  • Механизм возникновения боли в поясничном отделе другой – он вызван локальным воспалительным поражением корешков. Оно возникает вследствие механического давления на ткани, что приводит к их повреждению. Поэтому при поражении этого отдела рекомендуется использовать препараты, обладающие противовоспалительным действием.

Обезболивающие таблетки при остеохондрозе не позволяют добиться быстрого результата, который достигается при проведении лечебных блокад – введения лекарства прямо в очаг болевых импульсов.

Остеохондроз шейного отдела

Проявления при этой локализации болезни обычно захватывают окружающие области тела – голову, заднюю поверхность шеи, плечи. Боль вызвана мышечным спазмом, поражающим небольшие мускулы шейного отдела. Для его устранения используются следующие препараты:

  • Флупиртин является наиболее эффективным миорелаксантом – средством, устраняющим патологическое сокращение мышц. Его эффект основывается на блокаде проведения болевых импульсов через соседние нервные клетки. При этом нормальная чувствительность сохраняется, что не влияет на обычную работу мышечных волокон.
  • Очень популярен препарат Мидокалм, содержащий активный компонент, который также угнетает избыточное проведение нервных импульсов. Он замедляет обмен кальция в болевых окончаниях нервов, что не позволяет возбуждению распространяться на мышцы. Это позволяет устранить их спазм, развивающийся на фоне хронической боли.
  • Тизанидин является недорогим и эффективным средством, действие которого отличается от предыдущих лекарств. Он уменьшает выброс возбуждающих веществ из нервных окончаний, что позволяет снизить мышечный тонус.

Спорным является вопрос о применении блокад в шейном отделе – небольшие размеры позвонков, и обилие анатомических образований повышают риск развития осложнений от процедуры.

Остеохондроз поясничного отдела

К возникновению боли приводит локальный отёк мягких тканей, окружающих нервный корешок. Поэтому для его устранения требуются препараты, позволяющие уменьшить воспалительный процесс:

  • Индометацин чаще всего используется, как обезболивающее при остеохондрозе, что обусловлено его небольшой ценой и хорошей эффективностью. Устранение боли происходит максимум через 2 часа, но результат сохраняется ненадолго. Единственный недостаток – негативное влияние на желудок, возникающее при длительном использовании таблеток.
  • Пироксикам обладает аналогичным действием, что позволяет равноценно заменять эти препараты. Его достоинство – длительный эффект, позволяющий лишь однократно принимать лекарство в течение суток.
  • Целекоксиб и эторикоксиб являются новым поколением противовоспалительных средств, у которых устранено негативное влияние на желудок. Пусть их обезболивающее действие не такое сильное, зато можно не опасаться развития язвы после терапии. Они также обладают длительным эффектом, который обусловливает их однократный приём в течение суток.

Если боль не удаётся устранить с помощью таблеток, применяются обезболивающие блокады в поясничном отделе – укол новокаина или дипроспана в область поражённого нервного корешка.

Антидепрессанты

Хроническая боль в шейном или поясничном отделе при остеохондрозе нередко приводит к развитию психологических проблем. Неприятные ощущения мешают больному поддерживать нормальную активность, что со временем сказывается на его настроении. Человек сначала становится раздражительным, легко показывает негативные эмоции. Это связано с общим возбуждением нервной системы, которая под воздействием боли находится в постоянном напряжении.

В исходе наблюдается, наоборот, истощение нервных процессов – постоянная усталость, вялость, сонливость. Несмотря на такие различия симптомов, в их лечении активно используется лишь одна группа препаратов – антидепрессанты.

В зависимости от силы проявлений, выбирают препараты натурального происхождения (более слабые) или синтетические средства.

Растительные

Эта группа лекарств получается естественным путём – из различных растений, обладающих успокаивающим эффектом. Из них производятся экстракты – активный компонент, из которого удалены лишние вещества и вода. Для лечения слабых и умеренных симптомов растительные антидепрессанты подходят идеально:

Особенность натуральных препаратов заключается в медленном наступлении лечебного эффекта, что обусловлено постепенным накоплением экстракта в организме. Поэтому пациенты часто рано бросают лечение, считая лекарство бесполезным.

Синтетические

При выраженных симптомах рекомендуется использовать искусственные антидепрессанты, обладающие сильным действием. Наиболее популярны в лечении последствий остеохондроза следующие препараты:

Последние два препарата обладают сильным эффектом, поэтому они назначаются только по рецепту. Это исключает их бесконтрольное использование, так как длительный приём антидепрессантов приводит к формированию зависимости.

Обезболивающие препараты и таблетки при болях в суставах

Болевые проявления являются ведущими при любых структурных заболеваниях суставов. Их интенсивность зачастую столь велика, что затрудняется возможность передвижения, а мысли человека направлены только на скорейшее купирование этого неприятного симптома. Современная медицина предлагает страдающим людям большой набор медикаментов.

Принципы лечения болей в суставах

Терапия болевого синдрома не ограничивается применением только одного препарата.

Для достижения эффекта назначаются следующие группы лекарств:

[3]

  • анальгетики;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • наркотические анальгетики;
  • антидепрессанты;
  • симптоматические средства;
  • препараты, влияющие на патогенез болезни (гормоны, хондропротекторы, цитостатики).
Читайте так же:  Как лечить хондроз плечевого сустава

Если болевой синдром резко выражен, то обычно лечение начинается с инъекционных форм препаратов. Однако, следуя принципам ступенчатой терапии, при наличии признаков улучшения, быстро переходят на таблетки для обезболивания суставов. Дополнительно в процесс лечения включают физиопроцедуры, гимнастику, а также миорелаксанты, помогающие оптимальной работе мышц. Острые боли проходят в короткие сроки, но хронические неприятные ощущения могут сохраняться длительно, нарушая качество жизни больного. Поэтому в качестве симптоматической помощи пациентам назначают транквилизаторы или анксиолитики, что дает возможность стабилизировать состояние нервной системы.

Простые анальгетики при болях в суставах

К лекарствам этой группы относятся парацетамол и анальгин, а также многочисленные комбинированные препараты, содержащие их в основе. Они называются простыми анальгетиками, так как не обладают противовоспалительным действием на пораженные суставы. Они лишь снижают болевые ощущения за счет уменьшения чувствительности соответствующих рецепторов. Препараты этой группы – хорошие обезболивающие от боли в суставах. Они эффективно и быстро снимают неприятные ощущения средней и малой интенсивности.

[1]

Анальгетики показывают наилучший результат в следующих ситуациях:

  • отсутствие внешних изменений сустава;
  • острая боль, возникшая внезапно;
  • при наличии не только ломоты в суставах, но и температурной реакции организма;
  • при необходимости получить быстрый эффект при минимуме побочных реакций;
  • при наличии противопоказаний для приема НПВС.

При системных поражениях суставов препараты этой группы лучше изолированно не использовать, так как эффективность будет низкой. Однако из‐за низкой токсичности, а также отсутствия раздражающего действия на верхние отделы пищеварительной системы, лекарства можно с успехом сочетать с любыми противовоспалительными препаратами. Это усилит их обезболивающий потенциал, но не увеличит вероятность побочных реакций.

Главный минус анальгетиков при суставных болях – слабая сила обезболивающего действия при хронических воспалениях. При возрастных изменениях, когда костная система подверглась остеопорозу, а всасывание в кишечнике серьезно нарушено, результативность препаратов из этой группы будет минимальной. Однако большая терапевтическая широта позволяет использовать анальгетики даже у больных с почечной недостаточностью в высоких дозах. Средняя дозировка парацетамола и анальгина для взрослого человека одинакова – 1 грамм лекарства на однократный прием. Кратность можно доводить до 4 раз в сутки.

НПВС при болях в суставах

Список обезболивающих таблеток при болях в суставах был бы не полон без нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Эти лекарства обязательно назначаются при длительном болевом синдроме. Они выполняют две главные задачи: анальгетическую, то есть снимают боль, а также противовоспалительную, так как влияют на патогенетические звенья внутрисуставного воспаления. В клинической практике наиболее часто используются:

Все они имеют идентичный механизм и силу воздействия на суставы. Главное отличие – время действия, а также степень выраженности нежелательных реакций. Диклофенак (ортофен, вольтарен) – препарат первой генерации, остается наиболее востребованным в клинической практике. Выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, а также в виде ретардной формы по 100 мг. Суточная доза до 200 мг, кратность приема – 3 раза. Главный нежелательный эффект – раздражение слизистой оболочки желудка с формированием эрозий и язв. Нимесулид – препарат второй генерации, обладает более щадящим воздействием на желудочно‐кишечный тракт, но сила обезболивания немного меньше. Выпускается в таблетках по 100 мг. Суточная доза для взрослых – 400 мг, кратность приема – дважды за день.

Все НПВС – сильные обезболивающие таблетки при болях в суставах. Они назначаются при любом генезе суставного поражения. Благодаря противовоспалительному эффекту помогают в короткие сроки. При необходимости скорейшего снятия боли, НПВС можно сочетать с простыми анальгетиками даже в максимальных дозах. Это не приводит к учащению побочных реакций, но стабилизирует работу суставов в считанные дни.

Наркотики и антидепрессанты при болях в суставах

Наркотические анальгетики – мощные обезболивающие препараты при болях в суставах, выпускаемые в таблетках, но их отпуск осуществляется строго по рецепту специалиста. Они полностью блокируют болевые ощущения, но противовоспалительным действием не обладают. Их назначают только при необходимости быстро снять сильнейшую боль, не поддающуюся коррекции другими лекарствами. Курс лечения всегда короткий, так как они вызывают привыкание и зависимость. Как только болевой синдром уменьшается, пациента переводят на простые анальгетики либо НПВС. К наркотикам относятся:

Дозировка всегда определяется исключительно лечащим специалистом на основании физических данных больного и особенностей клинического течения суставного болевого синдрома. Сохраняющийся эффект длится не более 12 часов, поэтому кратность приема – дважды за сутки. Курс терапии минимальный, ограничен одним или двумя днями. Трамадол относится к этой группе условно, так как не является чистым наркотическим анальгетиком. Но вызывает пристрастие и зависимость, поэтому назначается строго по рецепту.

Группа антидепрессантов – это не обезболивающие препараты для суставов, но их назначение всегда оправдано при длительно сохраняющемся болевом синдроме. Они применяются даже изолированно, когда болезненные ощущения обусловлены не воспалительными или деструктивными изменениями, а реакцией нервной системы страдающего человека. Если не учитывать эти обезболивающие от пораженных суставов, то список применяемых лекарств был бы неполным.

К антидепрессантам относятся:

  • пипофезин;
  • амитриптилин;
  • венлафаксин;
  • тианелтин;
  • пароксетин.

Эффект от лекарств этой группы развивается медленно, поэтому их используют на протяжении нескольких недель. Благодаря тимолептическому действию, помимо снятия боли, у человека улучшается настроение и работоспособность. Все антидепрессанты строго рецептурные, наиболее известен из них – амитриптилин. Он выпускается в таблетках по 25 мг, а доза варьируется от 12.5 мг до 150 мг в сутки. Даже однократное назначение амитриптилина на ночь в минимальной дозе резко ускоряет снятие болевого синдрома у больных с поражением суставов.

Любые обезболивающие таблетки при болях в коленных суставах, а также поражении других крупных костно‐хрящевых структур, дополненные антидепрессантами, окажут выраженное анальгетическое действие в сочетании с успокаивающим влиянием на нервную систему. Недостатков у антидепрессантов два: сонливость и низкая эффективность при болях, связанных с воспалением. Кроме того, они усложняют акт мочеиспускания у пациентов с аденомой предстательной железы.

Заключение

Таким образом, существует большое количество препаратов, обладающих обезболивающим действием при поражении суставных тканей. Их выбор зависит от особенностей болевого синдрома, количества зон, вовлеченных в воспалительный процесс, а также от состояния организма человека. Решающее значение имеет мнение врача‐специалиста, который при очном осмотре учтет все клинические признаки заболевания суставов. При правильном применении прогноз всегда благоприятный.

Читайте так же:  Препараты от артроза тазобедренного сустава

Депрессия и боль в суставах

Знаете ли вы, что депрессивное настроение не только ухудшает психическое здоровье, но и может вызвать такие физические недуги, как боли в суставах или в мышцах?

Мы часто связываем боли в суставах с травмами или хроническими заболеваниями такими, как артрит. Да, это верно, в большинстве случаев причиной болей в суставах, является травма, которая может вызвать подагру, остеоартроз и волчанку. Однако медицинские исследования показывают, что кроме физических травм, боли в суставах провоцируют эмоциональные расстройства. На самом деле, депрессия, тревога и стресс могут даже усугубить существующее недомогание и дискомфорт.

С помощью различных исследований было установлено, что психические заболевания — депрессия и тревожность, оказывают негативное влияние на наше здоровье. Тело и ум взаимосвязаны — это бесспорный факт, а поэтому любое психическое заболевание может привести к возникновению физических недугов. К сожалению, дискомфорт в суставах, связанный с депрессией, длится не день или два, а продолжительное время. Подавленное эмоциональное состояние обычно вызывает хронические боли в суставах, которые могут сопровождаться мышечными болями, усталостью и даже проблемами (запорами и язвами).

Эксперты считают, что депрессия может привести к нарушению химического баланса мозга. Есть определенные химические вещества в мозге, такие как «эндорфины», которые позволяют эффективно регулировать боль. Когда их производство увеличивается, человек становится невосприимчивым к боли, а уменьшение их концентрации делает нас более восприимчивыми. Таким образом, события, которые вызывают депрессию и стрессовые реакции, могут привести к падению их уровня, тем самым лишив нас возможности управлять болью.

Эксперты свидетельствуют, что при депрессии также снижается уровень серотонина. Так называемый «гормон счастья» регулирует настроение и обеспечивает чувство благополучия. Он вырабатывается в мозге и влияет на наше восприятие боли. Чем нижне уровень серотонина, чем выше интенсивность боли. Этот гормон принимает участие в блокировании болевых сигналов, которые передаются в головной мозг. Неудивительно, что дефицит серотонина может вызвать сильные болевые ощущения в мышцах и суставах.

Когда дело доходит до лечения болей в суставах, возникающих от депрессии, не обойтись без применения антидепрессантов. Некоторые из этих лекарств имеют очень серьезные побочные эффекты, поэтому их необходимо принимать короткое время и под наблюдением врача. Но перед их употреблением необходимо определить, что депрессия действительно является основной причиной боли в суставах.

Прием лекарственных средств при депрессии не будет работать, если нет изменения в отношении к обстоятельствам. Кроме того, отпускаемые по рецепту лекарства не являются долгосрочным решением этой проблемы. В данном случае очень важны позитивное мышление и вера в себя.

Медицинские исследования показывают, что люди, которые сосредоточены на позитивном мышлении, ведут более здоровую и полноценную жизнь. Позитивные мысли и эмоции передают сигналы в головной мозг, тем самым заставляя нас чувствовать себя лучше. Таким образом, наиболее эффективный способ справиться с болью в суставах, связанных с депрессией — стать оптимистом.

Видео (кликните для воспроизведения).

comments powered by Disqus

Материалы по теме:

Ипользование ортезов: польза или вред? +5

2 лютого — день обізнаності щодо ревматоїдного артриту +8

Фармакотерапия хронического болевого синдрома неракового происхождения

Н.В. Стуров
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Хронический болевой синдром (ХБС) является компонентом клинической картины многих заболеваний, что предопределяет его высокую распространённость: только в США ХБС страдают приблизительно 86 млн. человек, а ежегодные социально-экономические потери, связанные с терапией ХБС и утратой трудоспособности, оцениваются в 90 млрд. долларов [1, 2]. Знание патофизиологических механизмов ХБС и более широкое использование при этом состоянии некоторых противоэпилептических препаратов (ПЭП) и антидепрессантов (АД) позволят оказывать больным более качественную медицинскую помощь [2].

Виды болевых синдромов

При проведении дифференциальной диагностики болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли, Острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой. Хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне (нейропатическая боль). Исходя из этих представлений, при лечении ноцицептивной боли традиционно используют анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для терапии нейропатической боли применяют средства, воздействующие на систему нейротрансмиттеров (АД и ПЭП) [3].

Пациенты с нейропатическим болевым синдромом предъявляют жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения. Характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами. Боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках.

При установлении ХБС неракового происхождения необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Причины хронического болевого синдрома неракового происхождения [4]

Периферическая нейропатическая боль Центральная нейропатическая боль Боль, не связанная с нейропатией, или ненейропатическая (элементы нейропатической боли могут накладываться на основную симптоматику)
  1. Комплексный местный болевой синдром
  2. Нейропатия, вызванная ВИЧ
  3. Идиопатическая периферическая нейропатия
  4. Инфекция
  5. Метаболические расстройства
  6. Алкоголь, токсины
  7. Диабетическая нейропатия
  8. Дефицит нутриентов
  9. Сдавление нерва
  10. Фантомная боль в конечности
  11. Постгерпетическая невралгия
  12. Тригеминальная невралгия
  1. Рассеянный склероз
  2. Миелопатии
  3. Болезнь Паркинсона
  4. Постинсультная боль
  1. Артрит
  2. Остеоартрит
  3. Хроническая поясничная боль
  4. Хроническая шейная боль
  5. Фибромиолгия
  6. Посттравматическая боль

Механизм действия ТЦА и ПЭП

Видео (кликните для воспроизведения).

Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров, а также лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов. Норадреналин, серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи. Антидепрессанты и противоэпилептические препараты облегчают болевой синдром путём воздействия на указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы (табл. 2).

Читайте так же:  Можно ли парить суставы ног

Таблица 2. Механизмы действия АД и ПЭП при ХБС [5]

Механизм действия Препараты
Ингибирование обратного нейронального захвата норадреналина ТЦА (вторичные амины): дезипрамин, нортриптилин
Ингибирование обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина ТЦА (третичные амины): амитриптилин, имипрамин
«Новые» антидепрессанты: венлафаксин, дулоксетин
Циклобензаприн
Блокада натриевых каналов ПЭП: карбамазепин (Финлепсин), габапентин, ламотриджин
Блокада кальциевых каналов ПЭП: габапентин, прегабалин
Улучшение ГАМК-ергической передачи ПЭП: карбамазепин (Финлепсин) Спазмолитики: баклофен

Примечание: ТЦА – трициклические антидепрессанты.

ТЦА воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов. Агонизм в отношении Н1-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА. Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью [6].

ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина. Вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина. Третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием [2].

«Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы, в том числе не обладают холинолитическим действием. Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца) [2].

ПЭП угнетают возбуждение в нейронах и усиливают процессы торможения. Эти препараты воздействуют на вольтаж-зависимые (натриевые и кальциевые) и лиганд-зависимые ионные каналы, на специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата, а также возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы (табл. 3) [7]. Некоторые сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Антидепрессанты и ПЭП, применяемые при ХБС [7]

Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС

Нейропатическая боль

Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях. Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии. Так, неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли. Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов [8]. Эффект ТЦА коррелирует с их антидепрессивным действием [9]. Препараты с серотонинергической активностью (типа флуоксетина), как правило, неэффективны в терапии ХБС.

Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии тригеминальной [10] и постгерпетической невралгии [11], а также болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии [12]. Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях [13,14].

ПЭП II поколения тоже имеют убедительную базу в плане эффективности при нейропатической боли. В клинических исследованиях габапентин оказался эффективнее плацебо у пациентов с диабетической нейропатией [15] и постгерпетичекой невралгией [16]. Аналогичными свойствами обладает прегабалин [17, 18].

[2]

Ламотриджин продемонстрировал эффективность при тригеминальной невралгии [19], невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией [20] и постинсультном болевом синдроме [21]. Препарат неэффективен у пациентов с неспецифической рефрактерной нейропатической болью [22]. Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.

АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп [23]. Данные различных мета-анализов при сравнении АД и ПЭП рознятся от достоверных различий до отсутствия таковых при терапии нейропатической боли [24, 25]. Например, в одном из двойных слепых рандомизированных исследований не было выявлено отличий в эффективности и переносимости между габапентином и амитриптилином [26].

Ненейропатическая боль

В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени) [27], остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.

АД имеют среднюю степень эффективности в редуцировании выраженности болевого синдрома и беспокойства, улучшении сна и общего состояния больных фибромиалгией. Сравнительный анализ различных схем лечения фибромиалгии затруднен из-за несоответствия критериев оценки клинического результата. Во многих исследованиях демонстрируется сравнимость эффектов большинства АД, транквилизаторов, циклобензаприна и НПВС, но обращает на себя внимание высокая активность амитриптилина [28].

Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут [29]. Циклобензаприн (миорелаксант, являющийся по структуре трициклическим соединением) обладает при фибромиалгии слабо выраженным действием [30].

Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин [31] и прегабалин [32].

АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли [33]. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.

Вопрос об эффективности АД и ПЭП при других ненейропатических состояниях (в том числе остеоартрите, ревматоидном артрите) требует дальнейшего изучения. Имеются данные небольших исследований с методологическими издержками, согласно которым, при использовании этих препаратов у 26–68% пациентов наблюдается половинная редукция выраженности болевого синдрома [34].

Миофасциальный болевой синдром. Лечение

Первым необходимым условием лечения мышечных болей в период обострения является создание покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. При сильных болях рекомендуется соблюдать постельный режим в течение первых 2-3 дней.

В лечении МБС часто применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам и др. Форму введения выбирают исходя из интенсивности болевого синдрома.

Длительность курса лечения НПВП при миофасциальных болевых синдромах обычно составляет 10—14 дней. Возможно местное применение НПВП в виде гелей и мазей, содержащих диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и др.

Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств. В остром периоде следует назначать транквилизаторы с мышечным релаксирующим эффектом (диазепам, хлордиазепоксид) по 1—2 таблетки в сутки. При рецидивирующем, хроническом болевом синдроме, стойкий характер которого обычно связан с маскированной депрессией, назначают такие антидепрессанты, как амитриптилин в дозе 75 мг в сутки; леривон 30 мг в сутки; пароксетин 20 мг в сутки; флуоксетин 20 мг в сутки. Анальгетический эффект антидепрессантов обычно начинается в начале 2-й недели терапии. Лечение антидепрессантами должно быть длительным и составлять не менее 6 недель.

Читайте так же:  Травмы суставов костей

Оправдано применение мышечных релаксантов, которые позволяют разорвать порочный круг: боль — мышечный спазм — боль. К этой группе относят баклофен, тизанидин, толперизон. Они уменьшают мышечный спазм, улучшают двигательную активность больного, облегчают проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. В настоящее время чаще назначается тизанидин, который обладает мышечнорелаксирующим и анальгетическим эффектом.

Его назначают в дозе от 4 до 8 мг в день в течение 2 недель. Хорошо себя зарекомендовали новокаиновые блокады. Инъекции желательно проводить непосредственно в болезненные мышечные уплотнения и ТТ. При невозможности проведения подобной блокады можно просто ввести новокаин в болезненную спазмированную мышцу. Используются смеси новокаина с анальгином, гидрокортизоном.

Эффективны аппликации с димексидом на пораженные мышцы. Димексид рекомендуется использовать в виде 40% раствора с добавлением новокаина, вольтарена, гидрокортизона. Аппликации накладывают не более чем на полтора часа в день. На курс рекомендуется 10 аппликаций.

В последние годы появились сведения об успешном применении ботулинического токсина типа А (ботокс, «AUergan») в терапии состояний, сопровождающихся мышечным напряжением.

Наиболее существенную роль в лечении миофасциальных болевых синдромов играют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия и ЛФК.

Постизометрическая релаксация является приоритетным методом лечения миофасциального болевого синдрома. Проведение постизометрической релаксации облегчается при предварительном согревании мышц легким массажем с втиранием мазей и гелей с обезболивающим и согревающим эффектами, а также на фоне курса лечения мышечными релаксантами.

Рекомендуется обучение больного приемам самопостизометрической релаксации.

ЛФК следует начинать после исчезновения боли в покое. Комплекс упражнений подбирается индивидуально, при этом нагрузки в ходе лечения должны наращиваться постепенно. Курс ЛФК проводится постоянно, без перерывов. Через несколько месяцев осуществляется коррекция комплекса лечебной физкультуры.

Для профилактики рецидивов МБС необходимы правильная осанка и положение тела за рабочим столом, а также адекватный режим работы с периодическим расслаблением мышц через каждые 30 мин.

Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога. Часть 1

Насонов Е.Л., Насонова В.А., Кафедра ревматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Институт ревматологии РАМН, Москва

Если боль мучительна, она не продолжительна, а если продолжительна, то не мучительна
Цицерон

Острые, хронические или рецидивирующие мышечно-скелетные боли — кардинальный клинический признак большинства широко распространенных в популяции ревматических заболеваний [1]. По некоторым оценкам каждый, седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, предъявляет жалобы на боли в суставах, мышцах или костях. В целом «ревматические» боли встречаются более чем у 30% населения земного шара и их распространенность существенно нарастает с возрастом. Боль при ревматических и других заболеваниях определяется двумя основными механизмами: раздражением свободных нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (воспаление, травма, ишемия и др.), и/или патологическими нарушениями в нервной системе [2]. Эндогенные медиаторы, регулирующие интенсивность боли, весьма многообразны. Одни из них обладают способностью напрямую стимулировать афферентные ноцицептивные волокна, другие увеличивают чувствительность ноцицепторов к «болевым» стимулам (табл. 1 и 2). Примечательно, что многие из них играют фундаментальную роль в развитии воспаления при ревматических заболеваниях. К ключевым медиаторам боли относят субстанцию Р, высвобождающуюся из так называемых полимодальных ноцицепторов [3].

Таблица 1. Эндогенные субстанции, регулирующие развитие боли

Периферические алгогенные субстанции Гистамин
Серотонин
Кинины
Простагландины
Оксид азота
Ацетилхолин
Калий
Аденозин
Субстанции, участвующие в передаче болевых ощущений Субстанция Р
Серотонин
Энкефалины
Нейрокинин А и В
Пептид, связанный с геном кальцитонина
Аминокислоты (глютамат, аспартат)
Соматостатин
Эндогенные опиоидные пептиды Энкефалины
Бета-эндорфин
Динорфин

Таблица 2. Вещества, стимулирующие и/или увеличивающие чувствительность первичных афферентных ноцицептивных волокон

Стимуляторы Вещества, увеличивающие чувствительность
Прямые Опосредованные
Брадикинин ПГЕ 2 Брадикинин
Гистамин ПГЕ1 Норадреналин
Серотонин ПГF2a ЛТВ4
К + ПГI2 Интерлейкин 1
Н + SR-15S-diHETE Интерлейкин 6
ПГЕ2 Аденозин ФНО-a
ПГI2 Серотонин Интерлейкин 8
Брадикинин Аминотерминальный октапептид фактора роста нервов
К + , Н + Другие медиаторы воспаления

Несмотря на традиционное стремление ревматологов рассматривать боль лишь как клинический симптом определенного патологического состояния, во многих случаях природа болевых ощущений не поддается четкой нозологической трактовке. Хорошо известно отсутствие четкой связи между интенсивностью боли и объективными признаками поражения органов и тканей, например, болями в суставах и позвоночнике и рентгенологическими изменениями или активностью синовита, миалгией и выраженностью воспаления и некроза в мышечной ткани.

Природа болей при некоторых ревматических заболеваниях (фибромиалгия, миофасциальный болевой синдром и др.) не ясна и, вероятно, связана с нарушением механизмов восприятия боли на уровне ЦНС или имеет психогенную основу. Кроме того, в начале заболевания боль может иметь ноцицептивную природу, но ее персистирование и изменение интенсивности нередко наблюдаются в отсутствии очевидных ноцицептивных стимулов и могут быть связаны с аффективными расстройствами (тревога, депрессия).

По характеру боль условно подразделяют на острую, хроническую не злокачественную и хроническую злокачественную [4]. При ревматических заболеваниях боль наиболее четко соответствует характеристикам первых двух категорий и относится почти ко всем известным типам согласно патофизиологической классификации хронической боли (табл. 3 и 4). Боль обычно сочетается с признаками воспаления суставов, мягких тканей и/или мест прикрепления сухожилия к кости (энтезит), реже имеет биомеханический или неврогенный характер (табл. 5). Однако во многих случаях при ревматических заболеваниях боль связана одновременно с несколькими механизмами. Например, при остеоартрозе боль нередко имеет как биомеханическую, так и воспалительную, и сосудистую природу и может ассоциироваться с психоэмоциональными нарушениями.

Таблица 3. Категории болей и их связь с ревматическими заболеваниями

Параметры Острая боль Хроническая незлокачественая боль Хроническая злокачественная боль
Длительность Часы/дни Месяцы/годы Не предсказуема
Прогноз Часто хороший Часто плохой Плохой
Заболевание-прототип Острый подагрический артрит Хронические воспалительные заболевания суставов ?

Таблица 4. Хроническая боль при ревматических болезнях

Типы болей Формы Прототип
Ноцицептивная Артралгия Воспаление суставов
Миалгия Ревматическая полимиалгия
Воспалительные миопатии
Висцеральная Плевральные и др.
Ишемическая Системные васкулиты
Нейропатическая (нейтрогенная) Тунельные синдромы
Альгодистрофии
Психосоматическая «Психогенный« ревматизм
Фибромиалгия

Таблица 5. Различия между «воспалительными« и «механическими« болями в суставах

Признак Воспалительная
(РА и др.)
Механическая
(остеоартрит и др.)
Утренняя скованность >1 часа 65 лет) по сравнению со «стандартными» НПВП. Мелоксикам мало влияет на агрегацию тромбоцитов, экскрецию ПГЕ2, электролитов и почечный кровоток даже у больных с нарушением функции почек, не снижает мочегонный и гипотензивный эффект фуросемида, практически не взаимодействует с метотрексатом. По данным метаанализа результатов контролируемых исследований, по сравнению с пироксикамом, напроксеном и диклофенаком прием мелоксикама сопровождается снижением частоты гастроэнтерологических побочных эффектов (на 36%), прекращения лечения из-за гастроэнтерологических побочных эффектов (на 41%), тяжелых побочных эффектов (на 48%) и диспепсии (на 27%) [18].

Одним из наиболее существенных достижений в фармакотерапии боли и воспаления явилась разработка нового класса НПВП, так называемых коксибов или «специфических ингибиторов циклооксигеназы» (ЦОГ-2) [19-20]. Первый коксиб, внедренный в клиническую практику, — препарат целекоксиб [21-24]. Результаты недавнего исследования CLASS (Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study), в которое было включено 8000 больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, свидетельствуют об очень высокой безопасности и эффективности целекоксиба. Анализ полученных результатов продемонстрировал достоверное снижение частоты cимптоматических и тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов (эндоскопически выявляемые язвы) и осложнений (перфоративные язвы, обструкция, кровотечение) на фоне лечения целекоксибом по сравнению с такими «безопасными» НПВП, как диклофенак и ибупрофен.

Читайте так же:  Пояснично подвздошный сустав

Серьезными преимуществами перед «стандартными» НПВП обладает комбинация диклофенака и мизопростола, использование которой (как и специфических ингибиторов ЦОГ-2) позволяет снизить риск ЦОГ-зависимых побочных эффектов [18]. Кроме того, мизопростол способен потенциировать анальгетический эффект диклофенака.

Важными достоинствами НПВП перед другими анальгетическими препаратами является не только более высокая эффективность, но и возможность профилактического воздействия на другие патологические процессы, наблюдаемые у лиц пожилого возраста, в частности злокачественные новообразования (особенно рак толстого кишечника) и болезнь Альцгеймера [5,13,14,19].

Ацетаминофен (парацетамол)

В последние годы для лечения острых и хронических болей широко применяется синтетический анальгетик центрального действия — трамадол хидрохлорид, который является рацемической смесью двух энантиомеров и обладает двойным механизмом действия [28]. Его правовращающий энантиомер связывается с m-опиатными рецепторами и ингибирует обратный захват серотонина, а левовращающий энантиомер ингибирует обратный захват норадреналина. Поскольку аффинность трамадола к опиатным рецепторам примерно в 600 раз ниже, чем у морфина, и в 10 раз ниже, чем у кодеина, препарат редко проявляет побочные эффекты, характерные для опиоидов и не вызывает привыкания даже при длительном приеме [28]. Трамадол рекомендован для лечения умеренных или сильных болей при остеоартрозе (в первую очередь при недостаточной эффективности или противопоказаниях для применения НПВП), а также при синдроме фибромиалгии [29,30]. Доза трамадола составляет 50-100 мг каждые 4-6 ч, но не более 300 мг/сут. В первые несколько дней трамадол следует применять в низкой дозе (50 мг/сут), что улучшает переносимость препарата.

Синтетический кальцитонин лосося

Определенной анальгетической активностью обладает кальцитонин лосося (КЛ), который относится к числу наиболее эффективных антиостеопоретических препаратов [31]. Механизм, определяющий анальгетическое действие КЛ, до конца не ясен, но, вероятно, связан с взаимодействием с опиодными рецепторами и/или стимуляцией образования эндорфинов. Примечательно, что КЛ обладает хондропротективным действием (по крайней мере по данным экспериментальных исследований), ингибирует желудочную секрецию, а следовательно, потенциально может снижать риск гастроэнтерологических побочных эффектов при сочетанном применении с НПВП. Таким образом, создается впечатление, что КЛ может быть особенно показан у пациентов с болями в спине, связанными с остеопоретическими переломами позвоночника, и при болях у больных, страдающих одновременно остеопорозом и остеоартрозом [32]. Имеются данные об эффективности КЛ у больных с синдромом альгодистрофии.

Антидепрессанты

Определенной анальгетической активностью обладают антидепрессанты (амитриптилин и флуоксетин), которые в течение ряда лет широко используются в качестве основных лекарственных средств для контроля боли и депрессии при фибромиалгии и вспомогательных — при остеоартрозе и даже ревматоидном артрите [33,34]. Полагают, что анальгетический (и противовоспалительный) эффекты этих препаратов могут быть связаны с подавлением синтеза таких медиаторов боли и воспаления, как ПГЕ2 и оксид азота [35]. В то же время следует иметь в виду, что лечение антидепрессантами умеренно увеличивает риск желудочных кровотечений (относительный риск 2,6), особенно при их сочетанном применении с НПВП (относительный риск 15,6) [36].

Другие препараты

Определенной анальгетической (а возможно, и хондропротективной) активностью при остеоартрозе, сопоставимой с эффектом «анальгетической» дозы ибупрофена, обладают хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат [37-39]. Примечательно, что анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после прекращения лечения этими препаратами. К их достоинствам следует отнести очень хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, характерных для НПВП.

Мощное противовоспалительное действие глюкокортикоидов определяет их выраженный анальгетический эффект при болях воспалительной природы. При острых болях у больных с подагрическим артритом очень высокой анальгетической активностью обладает колхицин.

Тактика анальгетической терапии

Сравнительная характеристика анальгетических препаратов представлена в табл. 11. Монотерапию простыми анальгетиками можно рекомендовать только некоторым больным с остеоартрозом с минимальными или умеренными непостоянными болями в суставах.

Таблица 11. Сравнительная характеристика анальгетических препаратов

Препарат Ацетаминофен НПВП Коксибы Трамадол Антидепрессанты Миакальцик
Анальгезия + ++ + ++ +/- +
Воспаление ++ + +/-
Безопасность ++ # +
Опухоли + +
Болезнь Альцгеймера + +
Остеопороз ? ? ++
Тромбоз + ?

Источники


  1. Назаренко, Г. И. Коксартроз / Г. И. Назаренко, В. А. Епифанов, И. Б. Героева. — М. : Медицина, 2009. — 144 c.

  2. Кайтель, Вольфганг Случаи из области ревматологии. Больные, врачи, диагнозы / Вольфганг Кайтель. — М. : Медицина, 2013. — 288 c.

  3. Юрий, Александрович Олюнин Оценка активности ревматоидного артрита / Юрий Александрович Олюнин. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2014. — 204 c.
Антидепрессанты при болях в суставах и мышцах
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here